Modelprotocol orgaandonatie

Dit protocol omschrijft de procedure bij postmortale orgaandonatie. Je vindt hier een omschrijving van alle stappen en de handelingen die plaats moeten vinden.

In schema 1 staat het proces van postmortale orgaandonatie weergegeven. Het schema laat zien op welk moment welke stappen van toepassing zijn, wie verantwoordelijk is voor welke stap en wat elke stap inhoudt. De stappen worden toegelicht in de hoofdstukken.

In het schema wordt onderscheid gemaakt tussen de DBD-procedure en de DCD-procedure. Per procedure worden er verschillende stappen genomen.

• Een DBD-procedure begint met het vaststellen van de dood.
• Bij een DCD-procedure wordt de dood pas in de laatste fase vastgesteld.

De aanmelding van de donor en de organisatie van de logistiek zijn voor beide procedures gelijk. Deze taken worden beschreven in hoofdstuk 7.

Het donatieproces start bij de herkenning van een potentiële donor. Dit hoofdstuk biedt daar handvatten voor. Het hoofdstuk beschrijft de criteria en contra-indicaties voor orgaandonatie. Het gekleurde blokje in Schema 2 geeft weer welke stap in dit hoofdstuk beschreven wordt.

Als een arts besluit om de levensverlengende behandeling van een patiënt te stoppen en de verwachting is dat de patiënt overlijdt, moet aan de mogelijkheid van orgaandonatie gedacht worden. Of donatie mogelijk is, hangt af van de vraag of er sprake is van contra- indicaties. Er is onderscheid tussen algemene contra-indicaties, relatieve contra-indicaties en orgaanspecifieke contra-indicaties.

2.2.1 Algemene contra-indicaties

De algemene contra-indicaties voor orgaandonatie zijn:

• De identiteit van de patiënt is onbekend
• < 24 uur adequaat behandelde sepsis
• Actieve tuberculose
• Een actieve infectie met rabiës, herpes zoster of rubella
• Anencefalie

In al deze gevallen is orgaandonatie uitgesloten.

2.2.2 Relatieve contra-indicaties

De relatieve contra-indicaties zijn:

• HIV
• Chronische/actieve niet behandelbare infecties, bijvoorbeeld Q koorts
• Hepatitis B (download het landelijke protocol)
• Maligniteiten
• Een onbekende doodsoorzaak

Let op: Bij maligniteiten is donatie soms wel mogelijk, namelijk:

• Bij enkele primaire, niet-gemetastaseerde hersentumoren.
• Als de maligniteit curatief is behandeld.

Overleg bij een relatieve contra-indicatie met het Orgaancentrum (071 579 57 95) of de dienstdoende ODC.

2.2.3 Orgaanspecifieke contra-indicaties en leeftijdscriteria

Organen kunnen uitgesloten worden van donatie door onderliggende ziekten of door het niet voldoen aan de leeftijdscriteria.

In Tabel 1 staan de contra-indicaties en de leeftijdscriteria per orgaan. De leeftijdscriteria per orgaan verschillen voor een DBD- en een DCD-procedure.

Tabel 1: Orgaanspecifieke contra-indicaties en leeftijdscriteria

In Nederland kunnen kinderen ook orgaandonor zijn. Kinderen vanaf 12 jaar kunnen zich laten registreren in het Donorregister en kinderen onder de 12 jaar kunnen donor zijn als de ouders daarvoor toestemming geven.

Raadpleeg daarom bij kinderen vanaf 12 jaar het Donorregister en neem bij elke mogelijke orgaandonor onder de 18 jaar contact op met het Orgaancentrum (071 579 57 95) of de dienstdoende ODC. Doe dit vóór het gesprek met de ouders/familie. Bekijk 3.4 voor meer informatie over kinderen als donor of ga naar het Protocol Kind als donor.

Neem bij twijfel over een contra-indicatie of bij twijfel over de geschiktheid van een patiënt voor orgaandonatie contact op met het Orgaancentrum via 071 579 57 95, of met de dienstdoende ODC.

Is er geen sprake van algemene contra-indicaties? Raadpleeg dan het Donorregister en neem daarna contact op met het Orgaancentrum via 071 579 57 95, of met de dienstdoende ODC.

Blijkt orgaandonatie bij een patiënt niet mogelijk? Kijk dan in hoofdstuk 2 van Modelprotocol weefseldonatie of de patiënt mogelijk weefsels kan doneren. De weefseldonatieprocedure kan gestart worden na het overlijden van de patiënt.

Bekijk hier het landelijk overkoepelend protocol voor hepatitis B.

Download het landelijke protocol

Dit hoofdstuk gaat in op de procedure voor het raadplegen van het Donorregister:

• Wie mag dat doen, en wanneer en hoe (3.1)?
• Wat betekenen de verschillende registraties?
• Per type registratie: wat wordt van de functionaris verwacht? Onderscheid tussen wilsbekwame patiënten (3.2), wilsonbekwame patiënten (3.3) en kinderen (3.4).
• Wat is de richtlijnen bij een niet-natuurlijk overlijden (3.5).
• Wanneer de arts mag beginnen met de voorbereidende handelingen voor een mogelijke orgaandonatie (3.6)?

3.1.1 Wanneer raadplegen?

De Wod verplicht artsen in ziekenhuizen om altijd het Donorregister te raadplegen als een patiënt:

• Geschikt is als orgaan- en/of weefseldonor en er een gerede kans is dat hij binnen afzienbare tijd overlijdt of
• Geschikt is als weefseldonor en net is overleden.

Overlijdt een patiënt buiten het ziekenhuis en ben je hier als huisarts of andere extramurale arts bij betrokken? Dan is het je professionele verantwoordelijkheid om het Donorregister te raadplegen.

Raadpleeg het Donorregister voordat het gesprek over donatie met de familie plaatsvindt.

Wilsverklaring

Het Donorregister moet ook geraadpleegd worden als er bij de patiënt een andere wilsverklaring is aangetroffen. Dit is nodig om te controleren of de wilsverklaring niet strijdig is met de registratie in het Donorregister. Je leest hier meer over in 3.1.2.

Het Donorregister hoeft niet geraadpleegd te worden in deze gevallen:

• De patiënt voldoet niet aan de criteria voor orgaan- en weefseldonatie of er zijn algemene contra-indicaties. Zie ook:
  • Donorherkenning organen
  • Donorherkenning weefsels
  • Bel bij twijfel over de geschiktheid naar het Orgaancentrum: 071 579 57 95.
• De patiënt is jonger dan 12 jaar. Er gelden dan speciale regels voor toestemming (zie 3.4).
• De identiteit is onbekenden het is daarom niet mogelijk is om het register te raadplegen. Donatie is dan niet toegestaan.
• De potentiële donor is langer dan 24 uur geleden overleden. Donatie is dan niet meer mogelijk.

De functionaris kan het Donorregister raadplegen door te bellen naar het Orgaancentrum: 071 579 57 95.

Het Orgaancentrum is intermediair voor het raadplegen van het register. De functionaris kan niet rechtstreeks in het Donorregister kijken.

Voor het raadplegen van het Donorregister zijn de volgende gegevens nodig:

Aanvragend functionaris

• Naam (eventueel naam werknemer die namens de functionaris belt voor raadpleging)
• Discipline
• BIG-registratienummer
• Telefoonnummer waarop deze contactpersoon bereikbaar is
• Instelling - Naam - Adres

Patiënt

• BSN
• Voorletters - Voorvoegsels - Achternaam
• Geboortedatum
• Geslacht
• Adres

Tijdens de telefonische raadpleging kan de medewerker van het Orgaancentrum eerst enkele medische vragen stellen om de meest voorkomende contra- indicaties voor donatie uit te sluiten. Dit duurt ongeveer 5 minuten.

Zijn er geen contra- indicaties aanwezig? Dan raadpleegt de medewerker het Donorregister en geeft hij de uitslag telefonisch door. Daarbij geeft de medewerker ook aan voor welke organen en/of weefsels toestemming is gegeven en voor welke niet.

De functionaris kan tijdens de procedure (op verzoek van de familie) te allen tijde een uitdraai van de wilsbeschikking bij het Orgaancentrum opvragen. De donatiecoördinator van het ziekenhuis kan via NovaNORD de uitslag van de raadpleging terugvinden. Deze informatie kan, indien gewenst, aan het patiëntendossier worden toegevoegd

Gesprekken met het Orgaancentrum worden vastgelegd op band vanwege scholingsdoeleinden, om het gesprek terug te kunnen luisteren en voor archivering.

Wat de stap na de raadpleging van het Donorregister is, hangt af van de uitslag van de raadpleging én van de wilsbekwaamheid en leeftijd van de patiënt.

• Was de patiënt bij zijn overlijden 12 jaar of ouder? En was hij op het moment van de registratie wilsbekwaam? Volg dan het stroomschema in 3.2.1. 
• In 3.2.2 t/m 3.2.7 vind je de stappen per registratie.
• Was de patiënt op het moment van de registratie wilsonbekwaam? Lees de procedure in 3.3 .
• Was de patiënt bij overlijden jonger dan 18 jaar? Lees de (aanvullende) richtlijnen in 3.4.

Staat de patiënt in het Donorregister geregistreerd met ‘geen bezwaar’ tegen donatie? Dan betekent dit dat donatie van weefsels en organen ten behoeve van transplantatie is toegestaan. Er is geen aanvullende toestemming nodig. Wel moet de functionaris de naasten informeren over de manier waarop deze registratie tot stand is gekomen.

De registratie is rechtsgeldig als de patiënt ten tijde van de registratie wilsbekwaam was. Lees in 3.3 wat te doen als de patiënt ten tijde van de registratie wilsonbekwaam was.

Uitgangspunten voor het gesprek

De uitgangspunten voor het gesprek met de naasten staan beschreven in hoofdstuk 4. Het gesprek moet vóór de donatie plaatsvinden. De functionaris kan daarbij gebruikmaken van de informatie in het volgende kader.

Staat de patiënt in het Donorregister geregistreerd met ‘ja, ik geef toestemming voor donatie’ en is deze registratie rechtsgeldig? Dan betekent dit dat de uitname van weefsels en organen ten behoeve van transplantatie is toegestaan. Er is geen aanvullende toestemming nodig. Wel moet de functionaris de naasten informeren over de manier waarop deze toestemming tot stand is gekomen. De registratie is rechtsgeldig als de patiënt ten tijde van de registratie 12 jaar of ouder én wilsbekwaam was.

• Lees in 3.3 wat te doen als de patiënt ten tijde van de registratie wilsonbekwaam was.

Bijzonderheden bij specifieke organen of weefsels

• Heeft de patiënt bepaalde organen en weefsels uitgesloten van de toestemming voor donatie? Dan vindt er geen donatie van deze organen en weefsels plaats. Dat gebeurt ook niet als de nabestaanden t/m de 2e graad te kennen geven hier wel toestemming voor te willen geven.
• Was er op het moment van de registratie sprake van weefsels of organen die toen nog niet getransplanteerd konden worden en nu wel? Vraag dan aanvullende toestemming aan de nabestaanden voor de donatie van die organen of weefsels.

Voorbeeld: Voorheen werd alleen de cornea getransplanteerd, nu worden ook andere onderdelen van het oog getransplanteerd. De patiënt heeft tijdens zijn registratie alleen toestemming gegeven voor transplantatie van de cornea. Daarom moet aanvullende toestemming aan de nabestaanden gevraagd worden voor transplantatie van oogweefsel.

Staat de patiënt in het Donorregister geregistreerd met ‘nee’ en is deze registratie rechts- geldig? Dan betekent dit dat hij er bewust voor gekozen heeft om geen toestemming te geven voor donatie. In dat geval vindt er geen donatie plaats. Wel moet de functionaris de naasten van de patiënt over deze registratie informeren. De registratie is rechtsgeldig als de patiënt ten tijde van de registratie 12 jaar of ouder én wilsbekwaam was.

Lees in 3.3 wat te doen als de patiënt ten tijde van de registratie wilsonbekwaam was.

Donatie nooit toegestaan

Bij dit type registratie is donatie in geen enkel geval toegestaan, ook niet als de patiënt 12 tot 16 jaar oud is en de ouders die de ouderlijke macht uitoefenen of de voogd een andere wens hebben.

Heeft de patiënt in het Donorregister geregistreerd dat hij de beslissing over donatie overlaat aan zijn nabestaanden en is deze registratie rechtsgeldig? Dan moet de functionaris de naasten van de patiënt over deze registratie informeren. Ook moet hij toestemming voor donatie vragen aan de nabestaanden t/m de 2e graad. De registratie is rechtsgeldig als de patiënt ten tijde van de registratie 12 jaar of ouder én wilsbekwaam was.

Lees in 3.3 wat te doen als de patiënt ten tijde van de registratie wilsonbekwaam was.

Uitgangspunten voor het gesprek

Voor het gesprek met de nabestaanden gelden de uitgangspunten die beschreven zijn in hoofdstuk 4. In 4.6 en 4.7 staat beschreven hoe de functionaris toestemming moet vragen, welke nabestaanden beslissingsbevoegd zijn en hoe te handelen als deze nabestaanden het onderling niet eens zijn.

Wat als het niet lukt om de nabestaanden (op tijd) te bereiken of als er geen nabestaanden zijn?

Lukt het niet om iemand van de nabestaanden te bereiken? Dan probeert de functionaris om de donatie uit te stellen totdat er wel iemand bereikt is. In 4.5 staat welke stappen de functionaris neemt om de nabestaanden te bereiken.

Totdat de nabestaanden zijn bereikt, mag de functionaris al wel voorbereidende handelingen voor de donatie verrichten, zoals beschreven in 3.6.

Kan de functionaris niemand van de nabestaanden bereiken? Of kan de donatie niet langer worden uitgesteld? Dan is er geen toestemming en vindt er geen donatie plaats. Het vragen van toestemming aan de nabestaanden is in dit geval immers een verplicht onderdeel van de procedure. Daarnaast kan de functionaris via de nabestaanden ook informatie verkrijgen over de medische en sociale voorgeschiedenis van de patiënt, met inbegrip van diens wilsbekwaamheid.

Zijn er geen nabestaanden t/m de 2e graad meer in leven? Dan is donatie niet toegestaan. Er is dan geen toestemming voor donatie.

Heeft de patiënt in het Donorregister geregistreerd dat hij de beslissing over donatie overlaat aan een specifieke persoon en is deze registratie rechtsgeldig?

Dan moet de functionaris die persoon over de registratie informeren en toestemming aan hem vragen voor donatie. Als dat aan de orde is, moet de functionaris ook andere naasten over deze registratie informeren. De registratie is rechtsgeldig als de patiënt ten tijde van de registratie 12 jaar of ouder én wilsbekwaam was.

Lees in 3.3 wat te doen als de patiënt ten tijde van de registratie wilsonbekwaam was.

Uitgangspunten voor het gesprek

Voor het gesprek met de aangewezen persoon gelden de uitgangspunten die beschreven zijn in hoofdstuk 4. In 3.6 staan de richtlijnen voor het vragen van toestemming voor donatie.

Blijkt uit het raadplegen van het Donorregister dat de betreffende registratie is geblokkeerd? Of is er geen registratie aanwezig? Dan moet de functionaris de naasten van de patiënt hierover informeren en aan hen uitleggen hoe dit kan. De functionaris kan hiervoor de informatie gebruiken die in het onderstaande kader staat.

De functionaris moet in dit geval een redelijke inspanning verrichten om te kijken of de patiënt zijn beslissing ten aanzien van donatie op een andere wijze heeft vastgelegd. Zijn er geen andere verklaringen aanwezig, dan is er geen keuze van de patiënt bekend. Deze keuze kan dus niet als uitgangspunt dienen voor het gesprek met de naasten. Ook is er geen toestemming voor donatie. Daarom moet de functionaris toestemming vragen aan de nabestaanden t/m de 2e graad.

Soms kunnen er vermoedens zijn dat de patiënt tijdens (een deel van) zijn leven wilsonbekwaam was. Dit kan onder meer blijken uit het gesprek met de naasten, uit het medisch dossier of uit andere aanwezige informatie, bijvoorbeeld over een verblijf in een woonvoorziening voor mensen met een verstandelijk beperking. Was de patiënt wilsonbekwaam op het moment van de registratie in het Donorregister? Dan kan hij, sinds de wijziging van de Wod op 1 juli 2020, soms toch donor zijn. Daarom neemt de functionaris bij vermoedelijke wilsonbekwaamheid de volgende stappen.

3.3.1. Nagaan of de patiënt ten tijde van de registratie wilsonbekwaam was

Allereerst gaat de functionaris na of de patiënt daadwerkelijk tijdens (een deel van) zijn leven wilsonbekwaam was. Daarvoor raadpleegt hij verschillende bronnen. Het bepalen van de wils(on)bekwaamheid wordt gezien als een medische vaardigheid: het is onderdeel van het algemeen medisch handelen.

Was de patiënt tijdens (een deel van) zijn leven wilsonbekwaam, dan gaat de functionaris na of de registratie in het Donorregister geldig is. Daarvoor vraagt hij bij het Donorregister wanneer en door wie de registratie is gedaan.

De registratie is geldig:

1. De patiënt heeft deze zelf gedaan in een tijd dat hij 12 jaar of ouder en wel wilsbekwaam was, of
2. De patiënt is geregistreerd met ‘geen bezwaar’ in een tijd dat hij wel wilsbekwaam was, of
3. Een wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt heeft de registratie gedaan in een tijd dat de patiënt 18 jaar of ouder en wilsonbekwaam was.

In de eerste 2 gevallen kan de functionaris handelen alsof de patiënt zijn leven lang wilsbekwaam is geweest. Zie 3.2.

In het derde geval volgt de functionaris de werkwijze die beschreven staat in:

• 3.3.3 en 3.3.4: als het donatiegesprek plaatsvindt vóór het overlijden van de patiënt (orgaandonatie)
• 3.3.5 en 3.3.6 :als het donatiegesprek plaatsvindt na het overlijden van de patiënt (weefseldonatie)

De registratie is niet geldig:

1. De patiënt heeft de registratie zelf gedaan in een periode dat hij wilsonbekwaam was. Of:
2. De patiënt is geregistreerd met ‘geen bezwaar’ in een periode dat hij wilsonbekwaam was.

Als de registratie ongeldig is, kan deze niet als uitgangspunt dienen voor het gesprek met de naasten. De functionaris moet dan toestemming vragen voor donatie. Datzelfde geldt als er geen registratie aanwezig is.

Aan wie de functionaris die toestemming moet vragen, hangt af van de vraag of het gesprek plaatsvindt vóór het overlijden van de patiënt (orgaandonatie) of na het overlijden van de patiënt (weefseldonatie). Zie daarvoor de volgende paragrafen.

Overlijdt de patiënt in het ziekenhuis en is hij geschikt als orgaandonor en mogelijk ook als weefseldonor? Dan voert de functionaris het donatiegesprek kort voordat de patiënt daadwerkelijk is overleden. Met wie hij dit gesprek voert en of hij daarin toestemming moet vragen voor donatie, ziet u in het volgende schema.

Zoals uit het schema in 3.3.3 blijkt, hangen de vervolgstappen bij wilsonbekwame patiënten af van wie de registratie heeft gedaan en wanneer. Hieronder worden de verschillende situaties nader toegelicht.

1. De registratie is gedaan door een wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt

Een wettelijk vertegenwoordiger (bijvoorbeeld een curator, mentor of schriftelijk gemachtigde) kan namens de patiënt diens keuze vastleggen in het Donorregister. Heeft een wettelijk vertegenwoordiger dat gedaan in de tijd dat de patiënt wilsonbekwaam was? En is de patiënt bij overlijden 18 jaar of ouder? Dan is deze registratie geldig. De functionaris moet de registratie dan bespreken met de wettelijk vertegenwoordiger en/of de nabestaanden. Daarbij geldt het volgende:

• Is de patiënt geregistreerd met ‘ja’? Dan moet de functionaris aan de wettelijk vertegenwoordiger vragen of hij deze registratie bevestigt. Zo ja, dan kan de donatie doorgang vinden. Zo nee, dan vindt er geen donatie plaats.
• Is de wettelijk vertegenwoordiger niet bereikbaar? Dan kan de functionaris de nabestaanden t/m de 2e graad om de bevestiging vragen. Bevestigen zij de registratie, dan kan de donatie doorgang vinden. Bevestigen zij de registratie niet of zijn er geen nabestaanden t/m de 2e graad bereikbaar? Dan vindt er geen donatie plaats.
• Is de patiënt geregistreerd met ‘beslissing overgelaten aan de nabestaanden’? Dan moet de functionaris toestemming voor donatie vragen aan de nabestaanden t/m de 2e graad. Zie 3.2.5.
• Is de patiënt geregistreerd met ‘beslissing overgelaten aan een specifieke persoon’? Dan moet de functionaris toestemming voor donatie vragen aan de aangewezen persoon. Zie 3.2.6. Overigens kan een wettelijk vertegenwoordiger ook zichzelf hebben aangewezen als specifieke persoon die mag beslissen over de donatie.
• Is de patiënt geregistreerd met ‘nee’? Dan vindt er geen donatie plaats. De functionaris informeert de wettelijk vertegenwoordiger en de naasten hierover.

2. De registratie is gedaan door de patiënt zelf in een tijd dat hij wilsonbekwaam was

Heeft de functionaris de datum van de registratie gecheckt bij het Donorregister/Orgaancentrum? En was de patiënt op die datum wilsonbekwaam? Dan is deze registratie ongeldig. De functionaris moet dan toestemming voor donatie vragen aan de wettelijk vertegenwoordiger. Geeft deze toestemming, dan kan de donatie doorgang vinden. Geeft deze geen toestemming, dan vindt er geen donatie plaats.

Is de wettelijk vertegenwoordiger niet bereikbaar? Dan kan de functionaris toestemming vragen aan de nabestaanden t/m de 2e graad. Geven zij toestemming, dan kan de donatie doorgang vinden. Geven zij geen toestemming of zijn er geen nabestaanden t/m de 2e graad bereikbaar? Dan vindt er geen donatie plaats.

3. De patiënt is geregistreerd met ‘geen bezwaar’ in een tijd dat hij wilsonbekwaam was

Hiervoor geldt dezelfde procedure als bij punt 2.

4. Er is een blokkade van het Donorregister of er is geen registratie aanwezig

Hiervoor geldt dezelfde procedure als bij punt 2.

Is een patiënt uitsluitend geschikt als weefseldonor, dan voert de functionaris het donatiegesprek nadat de patiënt is overleden. De wettelijk vertegenwoordiger heeft dan geen beslissingsbevoegdheid meer. De functionaris voert het donatiegesprek daarom met de nabestaanden t/m de 2e graad. Wat hij met hen bespreekt, is te zien in het volgende schema:

Zoals uit het schema in 3.3.5 blijkt, hangen de vervolgstappen bij wilsonbekwame patiënten af van wie de registratie heeft gedaan en wanneer. Hieronder worden de verschillende situaties nader toegelicht.

1. De registratie is gedaan door een wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt

Een wettelijk vertegenwoordiger (bijvoorbeeld een curator, mentor of schriftelijk gemachtigde) kan namens de patiënt diens keuze vastleggen in het Donorregister. Heeft een wettelijk vertegenwoordiger dat gedaan in de tijd dat de patiënt wilsonbekwaam was? En is de patiënt bij overlijden 18 jaar of ouder? Dan is deze registratie geldig.

De functionaris moet de registratie dan bespreken met de nabestaanden t/m de 2e graad. Hij kan dit niet met de wettelijk vertegenwoordiger bespreken, omdat deze na het overlijden van patiënt geen beslissingsbevoegdheid meer heeft.

Voor het gesprek met de nabestaanden geldt het volgende:

• Is de patiënt geregistreerd met ‘ja’? Dan moet de functionaris aan de nabestaanden vragen of zij deze registratie bevestigen. Zo ja, dan kan de donatie doorgang vinden. Bevestigen zij de registratie niet of zijn er geen nabestaanden t/m de 2e graad bereikbaar? Dan vindt er geen donatie plaats.
• Is de patiënt geregistreerd met ‘beslissing overgelaten aan de nabestaanden’? Dan moet de functionaris toestemming voor donatie vragen aan de nabestaanden t/m de 2e graad. Zie 3.2.5.
• Is de patiënt geregistreerd met ‘beslissing overgelaten aan een specifieke persoon’? Dan moet de functionaris toestemming voor donatie vragen aan die aangewezen persoon. Zie 3.2.6.
• Is de patiënt geregistreerd met ‘nee’? Dan vindt er geen donatie plaats. De functionaris informeert de naasten hierover.

2. De registratie is gedaan door de patiënt in een tijd dat hij wilsonbekwaam was

Heeft de functionaris de datum van de registratie gecheckt bij het Donorregister/ Orgaancentrum? En was de patiënt op die datum wilsonbekwaam? Of was hij zijn hele leven wilsonbekwaam? Dan is deze registratie ongeldig. De functionaris moet dan toestemming voor donatie vragen aan de nabestaanden t/m de 2e graad. Geven zij toestemming, dan kan de donatie doorgang vinden. Geven zij geen toestemming of zijn er geen nabestaanden t/m de 2e graad bereikbaar? Dan vindt er geen donatie plaats.

3. De patiënt is geregistreerd met ‘geen bezwaar’ in een tijd dat hij wilsonbekwaam was

Hiervoor geldt dezelfde procedure als bij punt 2.

4. Er is een blokkade van het Donorregister of er is geen registratie aanwezig

Hiervoor geldt dezelfde procedure als bij punt 2.

Als de patiënt bij overlijden jonger is dan 18 jaar, gelden er speciale regels voor donatie. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen kinderen onder de 12 jaar, kinderen van 12 t/m 15 jaar en kinderen van 16 jaar en ouder. Kijk hier voor het protocol Kind als donor.

Kan de behandelend arts geen verklaring van natuurlijk overlijden afgeven? Dan is orgaan- of weefseldonatie nog steeds een mogelijkheid. Wel is er toestemming van de officier van justitie nodig.

Is er mogelijk sprake van orgaandonatie, dan mogen er voorbereidende handelingen voor de donatie worden verricht voordat de potentiële donor is overleden. Het doel hiervan is om de organen geschikt te houden voor transplantatie. Hieronder staat wat voorbereidende handelingen zijn en welke voorwaarden hiervoor gelden. Deze regels komen uit de Wod.

3.6.1 Wat zijn voorbereidende handelingen?

De voorbereidende handelingen voor orgaandonatie zijn:

• Onderzoeken doen die noodzakelijk zijn ter voorbereiding van de donatie.
• De kunstmatige beademing in werking stellen of in stand houden.
• De bloedsomloop kunstmatig in stand houden.
• Andere maatregelen nemen die noodzakelijk zijn om de organen geschikt te houden voor donatie.

Concreet betekent dit bijvoorbeeld dat een patiënt mag worden geïntubeerd om orgaandonatie mogelijk te maken. Dit mag alleen als aan onderstaande voorwaarden is voldaan.

3.6.2 Wanneer mag gestart worden met de voorbereidende handelingen?

De arts mag beginnen met de voorbereidende handelingen als voldaan is aan alle volgende voorwaarden:

• Het Donorregister is geraadpleegd.
  • Is de patiënt geregistreerd met ‘ja of ‘geen bezwaar’, dan mag direct gestart worden met de voorbereidende handelingen.
  • Als de patiënt met ‘Nee’ geregistreerd staat, mogen er geen voorbereidende handelingen worden verricht. Donatie is dan niet van toepassing.
  • Als de patiënt de keuze aan de nabestaanden of een specifieke persoon heeft overgelaten, mag gestart worden met de voorbereidende handelingen in afwachting van het gesprek met de nabestaanden of de specifieke persoon.
  • Als er een blokkade is van het Donorregister of als er geen registratie van de patiënt aanwezig is, mag gestart worden met de voorbereidende handelingen in afwachting van het gesprek met de nabestaanden.
  • Het is medisch zinloos om de patiënt verder te behandelen.
• Het besluit tot staken van de behandeling moet genomen zijn, voordat er handelingen worden verricht die alleen bedoeld zijn voor de donatie.
• De patiënt zal binnen afzienbare tijd overlijden.
• De voorbereidende handelingen zijn niet in strijd met de geneeskundige behandeling.
• Er kan niet met de voorbereidende handelingen worden gewacht tot na het overlijden.
• De familie heeft geen bezwaar gemaakt tegen de voorbereidende handelingen. Als de familie nog niet bereikt is, mag gestart worden met de voorbereidende handelingen.

Na de raadpleging van het Donorregister vindt er altijd een gesprek plaats met de naasten van de patiënt over de registratie in het Donorregister. Dit gesprek noemen we het initiële deel van het donatiegesprek.
Je vindt hier:

• Uitgangspunten voor dit gesprek en de omgang met de naasten. Deze uitgangspunten zijn van toepassing op alle gesprekken die in 3.2 t/m 3.4 beschreven zijn.
• Informatie over wie het gesprek voert (4.2), met welke naasten en nabestaanden het gesprek plaatsvindt (4.5 t/m 4.7)
• Hoe de functionaris kan omgaan met eventuele bezwaren tegen de registratie of de donatie (4.10 en 4.11).

Let op:

• Dit hoofdstuk is mede gebaseerd op de Kwaliteitsstandaard Donatie, die in het kader van de wijziging van de Wod – per 1 juli 2020 – is ontwikkeld. Alle artsen zijn verplicht om zich aan deze standaard te houden.
• In dit hoofdstuk wordt ook gesproken over weefseldonatie, omdat het gesprek met de naasten over orgaandonatie overeenkomt met dat over weefseldonatie. Soms gaat het gesprek ook over zowel weefsel- als orgaandonatie.
• Alle paragrafen in dit hoofdstuk zijn een uitwerking van de Wet op de orgaandonatie (Wod), en zijn dus normatief. Daar mag dus niet van worden afgeweken.

Schema 4 laat zien welke stap in het orgaandonatieproces dit hoofdstuk beschrijft.

Omgang met de naasten

Het uitgangspunt voor het donatiegesprek en de omgang met de naasten is om zoveel mogelijk recht te doen aan de wil van de patiënt. Daarbij is de registratie van de patiënt in het Donorregister in principe leidend.

De functionaris die het gesprek met de naasten voert, spant zich in om de geregistreerde wens van de patiënt doorgang te laten vinden. Hij bespreekt de registratie altijd met de naasten. Er is ruimte en tijd voor hen om hierop te reageren.

Als volgens de nabestaanden de registratie niet overeenkomt met de feitelijke wens van de patiënt, gaat de functionaris in dialoog met hen na of dat aannemelijk is. Daarbij probeert de functionaris zo veel mogelijk om met de nabestaanden tot overeenstemming te komen.

Let op:

• Staat een patiënt geregistreerd met ‘Nee, ik geef geen toestemming’, dan kunnen de nabestaanden deze conclusie niet aanpassen. In dat geval vindt er geen donatie plaats.
• Heeft de patiënt bepaalde organen of weefsels uitgesloten voor donatie? Dan kunnen de nabestaanden dit ook niet veranderen. In dat geval vindt er geen donatie plaats van de betreffende organen of weefsels.

Het ziekenhuis wijst functionarissen uit een of meerdere beroepsgroepen aan die het donatiegesprek mogen voeren. Het ziekenhuis vult dit in op een invuldocument.

De functionaris die met de naasten het gesprek over donatie aangaat, is er enkel voor de patiënt en zijn naasten. De norm is dat deze functionaris geen enkele betrokkenheid heeft bij de patiënten die op de wachtlijst voor een orgaan- en/of weefseltransplantatie staan. Als de naasten dit wensen, is het mogelijk om andere professionals bij het gesprek te vragen. De functionaris kan de naasten ook actief wijzen op de mogelijkheid daartoe. Denk hierbij aan een maatschappelijk werker, een psycholoog of een geestelijk verzorger.

Daarnaast kunnen ook andere artsen of specialisten ondersteuning bieden bij het gesprek. Om goede informatie over donatie te kunnen geven, is het belangrijk om bij het donatiegesprek een arts aanwezig te laten zijn die de training ‘Communicatie rond Donatie’ heeft gevolgd, of die ervaring heeft met het bespreken van donatie. Bij orgaandonatie is dit laatste verplicht.

Het gesprek met de naasten over donatie vindt over het algemeen plaats na het ‘slecht- nieuwsgesprek’. In het slechtnieuwsgesprek hebben de naasten te horen gekregen dat de patiënt naar verwachting binnen korte tijd gaat overlijden (al dan niet na het stoppen van de behandeling), of dat de patiënt reeds overleden is (in het geval van weefseldonatie).

Pas nadat de naasten hierover geïnformeerd zijn, kan het gesprek over een mogelijke donatie plaatsvinden. Soms beginnen naasten in het ‘slechtnieuwsgesprek’ zelf al over donatie.

Het gesprek vindt alleen plaats als er geen sprake is van contra-indicaties en er een redelijk vermoeden bestaat dat de organen en/of weefsels van de patiënt geschikt zijn voor donatie (zie hoofdstuk 2). Is dat niet het geval, dan vindt er geen donatiegesprek plaats, maar worden de nabestaanden hier uit zorgvuldigheidsoverwegingen wel over geïnformeerd.

Voordat het donatiegesprek plaatsvindt, moet de functionaris het Donorregister hebben geraadpleegd.

Bij twijfels over de geschiktheid of vragen over de donatieprocedure in het algemeen kan de functionaris altijd contact opnemen met het Orgaancentrum via 071 579 57 95. In geval van orgaandonatie verbindt het Orgaancentrum de functionaris zo nodig door met de dienstdoende ODC.

Er kan geen donatie plaatsvinden zonder dat de registratie in het Donorregister met de naasten van de patiënt besproken is. De functie van dit gesprek is om de naasten te informeren over de registratie ten aanzien van donatie. Het doel is om te bevorderen dat de naasten vrede kunnen hebben met de uiteindelijke beslissing, hoe die ook uitvalt.

In het gesprek met de naasten bespreekt de functionaris de uitkomst van de raadpleging van het Donorregister en – indien van toepassing – de rest van de procedure. Informatie over de procedure kan hij eventueel ook (deels) schriftelijk verstrekken, maar nooit ter vervanging van de mondelinge informatie. De schriftelijke/digitale informatie dient dan om na te lezen of te delen met naasten die niet bij het gesprek konden zijn.

Soms moet de functionaris in het gesprek ook expliciet toestemming voor donatie vragen. Dit is alleen in bepaalde gevallen nodig, bijvoorbeeld als de patiënt dit expliciet heeft aangegeven in het Donorregister. Wanneer dit precies nodig is, lees je in 3.2 t/m 3.4. In 4.6 vind je de werkwijze is als er toestemming nodig is.

In alle gevallen – ongeacht of er wel of geen toestemming nodig is – is het gesprek met de naasten een dialoog. De functionaris meldt wat er geregistreerd is en hoe de registratie tot stand is gekomen. De naasten krijgen de ruimte om hierop te reageren en om vragen te stellen. In 4.10 en 4.11 wordt toegelicht hoe de functionaris kan omgaan met eventuele bezwaren van de nabestaanden tegen de registratie of tegen de donatie.

Hebben de naasten veel vragen? En kan de functionaris die niet beantwoorden? Dan is het mogelijk om een andere professional met expertise op het gebied van donatie bij het gesprek te betrekken. De functionaris kan deze bereiken via het Orgaancentrum (071 579 57 95).

Als de naasten dit wensen, kunnen zij een geluidsopname van het gesprek over de registratie (en de donatie) maken voor eigen gebruik. Als zij dat willen doen, moeten zij de functionaris hier vooraf over informeren. In geen geval mogen de naasten of anderen het gesprek filmen.

Met welke naasten de functionaris het gesprek over de registratie moet voeren, hangt af van de inhoud van het gesprek. De Wod maakt hierin onderscheid.

Hoeft de functionaris alleen de registratie in het Donorregister te bespreken en hoeft hij geen toestemming voor donatie te vragen, vanwege een ‘ja’- of ‘geen bezwaar’- registratie? Dan kan de functionaris het gesprek over de registratie voeren met een ‘naaste’ van de patiënt. Dit kan iedereen zijn die een (grote) rol speelde in het leven van de patiënt en dus de patiënt goed kende en actief betrokken was bij zijn leven. Of de persoon die in het ziekenhuis is hieronder valt, is aan het professionele inzicht van de functionaris om te bepalen.

Moet de functionaris aan de nabestaanden toestemming voor donatie vragen, vanwege de registratie ‘beslissing overgelaten aan nabestaanden’, wilsonbekwaamheid, geen registratie, een blokkade van het register of een registratie van een minderjarige? Dan moet hij het gesprek voeren met nabestaanden t/m de 2e graad. Volgens de Wod zijn alleen zij beslissingsbevoegd. Zie 4.6 voor meer informatie.

Is het nodig om toestemming voor donatie te vragen aan de nabestaanden t/m de 2e graad of aan een specifieke persoon, zoals bij ‘beslissing overgelaten aan nabestaanden’, ‘beslissing overgelaten aan specifieke persoon’, wilsonbekwaamheid, geen registratie, een blokkade van het register of een registratie door een minderjarige? Dan legt de functionaris aan het begin van het gesprek uit hoe de registratie tot stand is gekomen en wat dat bete- kent. Vervolgens stelt hij de toestemmingsvraag.

Bij dit gesprek kunnen meerdere personen aanwezig zijn. De functionaris gaat met hen een dialoog aan en voorziet hen van de informatie die zij nodig hebben om een geïnformeerd besluit te nemen. Deze informatie kan hij ook schriftelijk aanbieden, zodat de nabestaanden of de aangewezen persoon dit rustig kunnen doorlezen. Daarna geeft hij de beslissingsbevoegden de tijd om na te denken en de informatie te laten bezinken. Dit kan betekenen dat hij het gesprek op een later moment hervat om de beslissing te horen. Het is van groot belang dat de nabestaanden de tijd krijgen om alle informatie over het (aanstaande) overlijden en de mogelijke orgaan- en/of weefseldonatie te verwerken.

De functionaris vat aan het einde van het gesprek samen wat er besproken is en benoemt of er toestemming voor donatie gegeven is of niet. Hij laat tevens weten dat de beslissingsbevoegden de toestemming kunnen terugtrekken tot het moment dat de patiënt in de operatiekamer/het mortuarium is en de donatie van de organen of weefsels is gestart. Ook deze informatie kunnen zij schriftelijk teruglezen.

In de Wod staat dat alleen nabestaanden t/m de 2e graad bevoegd zijn om toestemming te verlenen voor donatie (voor wilsonbekwamen en kinderen: zie 3.3 en 3.4). Ook hebben alleen nabestaanden het recht om bezwaar te maken tegen een ‘geen bezwaar’- of ‘ja’-registratie of tegen de donatie zelf (zie 4.10 en 4.11). Onder de nabestaanden vallen de volgende categorieën:

1. Echtgenoot/echtgenote, geregistreerde partner of andere levensgezel van de patiënt.
2. Meerderjarige bloedverwanten t/m de 2e graad: (adoptie)kinderen, (adoptie)ouders, broers, zussen, grootouders en kleinkinderen.
3. Meerderjarige aanverwanten t/m de 2e graad: kinderen van de echtgenoot/ echtgenote (of geregistreerde partner), schoon(groot)ouders, zwagers, schoonzussen, schoonzonen, schoondochters en stiefkleinkinderen.

Bovenstaande volgorde is bepalend voor de beslissingsbevoegdheid. Dit betekent dat de functionaris eerst contact opneemt met een persoon uit categorie 1 (als die er is). Lukt het om deze persoon te bereiken, dan geldt de keuze die deze persoon maakt. De functionaris hoeft dan geen toestemming te vragen aan een persoon uit een ‘volgende’ categorie.

Heeft de patiënt geen nabestaande in categorie 1 of is deze niet bereikbaar, dan gaat de functionaris door naar categorie 2, en zo verder. De functionaris moet redelijke inspanningen verrichten om de personen uit de relevante categorieën te bereiken. Hij hoeft echter niet alle nabestaanden binnen elke categorie te bereiken.

Bloed- en aanverwanten in de 3e graad mogen op grond van de Wod geen toestemming geven voor donatie.

Wat als de nabestaanden het niet met elkaar eens zijn?

Ligt de beslissingsbevoegdheid bij meerdere mensen binnen dezelfde categorie (zie voor de rangorde de tekst hiervoor) en zijn zij het ook na uitvoerig overleg niet met elkaar eens? Dan kan de functionaris voorstellen om een buitenstaander, bijvoorbeeld een maatschappelijk werker of een geestelijk verzorger, bij dit gesprek te betrekken. Is er dan nog geen consensus over toestemming voor donatie, dan moet de functionaris de procedure stopzetten.

Als er toestemming is voor orgaandonatie, of als de naasten meer informatie over orgaandonatie willen hebben, wordt geadviseerd om in elk geval het volgende te bespreken:

• Geef aan dat verder onderzoek moet uitwijzen welke organen (en weefsels) geschikt zijn.
• Vertel dat het onderzoek naar de geschiktheid van de organen is gericht op het belang van de ontvangers en niet op het herstel van de donor.
• Geef een reële inschatting van de tijd die de donatieprocedure kost. Is er bij de procedure haast geboden, wees daar dan duidelijk over, maar geef ook aan dat procedures vanwege de gevraagde zorgvuldigheid een langere tijd kunnen duren (tussen de 10 en 24 uur).
• Geef aan dat de patiënt met respect wordt behandeld en dat hem zo veel mogelijk comfort zal worden geboden.
• Vertel dat de overledene op de gebruikelijke manier kan worden opgebaard en begraven of gecremeerd.
• In geval van een niet-natuurlijke dood: geef aan dat er toestemming van de officier van justitie vereist is voor de uitname van organen en de vrijgave van het lichaam.
• Vertel over de voorbereidende handelingen die gedaan moeten worden (met name de handelingen die niet kunnen wachten zoals intubatie/beademing en stabilisatie).
• Bij DBD: geef uitleg over de wettelijk verplichte hersendoodtesten.
• Bij DCD: geef uitleg over het beleid en de manier waarop de behandeling gestaakt wordt.

Roep een ODC op via het Orgaancentrum (071 579 57 95) als de familie meer informatie nodig heeft. Kondig bij de familie aan dat de ODC eraan komt.

Als er toestemming is voor weefseldonatie, of als de familie hierover meer informatie wil, is het advies om de onderwerpen te bespreken die je leest in de weefseldonatieprocedure (hoofdstuk 5).

Uit het donatiegesprek kan blijken dat de nabestaanden bezwaar hebben tegen de aard van de registratie van de patiënt in het Donorregister. In dat geval geldt de volgende procedure.

Is er sprake van een registratie met ‘ja’ of ‘geen bezwaar’, dan kunnen de nabestaanden in het gesprek aangeven dat de registratie niet overeenkomt met de wens van de patiënt zoals die volgens de nabestaanden bestond. De patiënt kan bijvoorbeeld recentelijk een andere wens naar zijn nabestaanden hebben geuit. Daarnaast kan het zijn dat de patiënt de brieven over de registratie niet heeft ontvangen of niet in staat was om de inhoud daarvan te begrijpen. Daardoor was hij zich er mogelijk niet van bewust dat hij met ‘geen bezwaar’ geregistreerd werd.

Zijn de nabestaanden ervan overtuigd dat de ‘ja’- of ‘geen bezwaar’-registratie niet klopt? Dan kunnen zij dit kenbaar maken en uitleggen aan de functionaris. Hoe ze dat doen, is vormvrij. De wet spreekt over “aannemelijk maken”, zonder dat dit wordt ingevuld. Het gaat niet om ‘bewijzen’, maar om ‘uiteenzetten’ en ‘uitleggen’. De functionaris vraagt aan de nabestaanden om uit te leggen waarom zij menen dat de registratie niet overeenkomt met de wens van de patiënt. Kunnen zij dit voldoende overtuigend uitleggen, dan kan de registratie ongeldig worden en geldt de informatie van de nabestaanden. Het is aan het professionele oordeel van de functionaris om te beslissen of hij erop kan vertrouwen dat de registratie overeenkomt met de wens van de patiënt.

Let op:

• Staat een patiënt geregistreerd met ‘Nee, ik geef geen toestemming’, dan kunnen de nabestaanden dit niet aanpassen. In dat geval vindt er geen donatie plaats.
• Heeft de patiënt bepaalde organen of weefsels uitgesloten voor donatie? Dan kunnen de nabestaanden dit ook niet veranderen. In dat geval vindt er geen donatie plaats van de betreffende organen of weefsels.

Als de functionaris het gesprek met de nabestaanden over donatie voert, is zijn insteek altijd om de wens van de patiënt te realiseren. In geval van een registratie met ‘ja’ of ‘geen bezwaar’ betekent dit dat de functionaris als uitgangspunt heeft om de donatie te laten plaatsvinden. Het kan zijn dat de nabestaanden bezwaar hebben tegen de donatie zelf. Dit is een ander soort bezwaar dan het bezwaar tegen de aard van de registratie(zie 4.10). In dit geval geldt de volgende procedure.

De nabestaanden kunnen tijdens het donatiegesprek aangeven dat zij persoonlijk moeite hebben met de donatie. Als dit gebeurt, probeert de functionaris na te gaan wat de nabestaanden kan helpen om tegemoet te komen aan hun waarden en behoeften. Daarbij kijkt hij of levensbeschouwelijke standpunten mogelijk een rol spelen en gaat hij hierover in gesprek. Hierbij kan de functionaris onder de aandacht brengen dat van de nabestaanden niet wordt gevraagd om toestemming te geven (bij een ‘ja’- of ‘geen bezwaar’-registratie); dat heeft de patiënt immers zelf al gedaan. Wel moet de functionaris toelichten hoe deze registratie tot stand is gekomen (zie 3.2.2 en 3.2.3).

In een gesprek waarin persoonlijke bezwaren van de nabestaanden naar voren komen, is het extra van belang om met hen een dialoog aan te gaan en in kaart te brengen wat de achtergronden van de bezwaren zijn. Soms hebben zij bijvoorbeeld geen algeheel bezwaar tegen donatie, maar maken zij een voorbehoud voor bepaalde organen of weefsels.

Hieronder staan enkele factoren die een rol kunnen spelen bij het bezwaar van de naasten. In de dialoog zal de functionaris daarop ingaan.

Is er toestemming voor donatie? Dan moet deze toestemming vastgelegd worden in het medisch dossier van de donor en op het donatieformulier. Hieronder staat wie waarvoor verantwoordelijk is. Beschrijf, indien mogelijk, ook het proces van toestemming.

• Medisch dossier: door de arts
• Donatieformulier/overlijdensformulieren: door de arts
• Verpleegkundig dossier: door de verpleegkundige
• DPA, ODC-dossier (bij orgaandonatie): door de ODC

Bij niet-natuurlijk overlijden:

• Overlijdenspapieren: door de forensisch arts. (LET OP: het donatieformulier moet worden ingevuld door de betrokken arts van het ziekenhuis.)

Is er toestemming van de patiënt en zijn de naasten geïnformeerd? Of heb je – indien nodig – toestemming gevraagd aan de nabestaanden of aan een aangewezen persoon?

En is er – in geval van een niet-natuurlijk overlijden – ook toestemming van de officier van justitie? Dan kan de donatieprocedure worden gestart.

In geval van orgaandonatie hangt het af van de soort procedure wat de volgende stap is. Kijk in hoofdstuk 5 voor de DBD-procedure en in hoofdstuk 6 voor de DCD-procedure. Roep altijd de dienstdoende ODC op. Dit kan via het Orgaancentrum (071 579 57 95).

In geval van weefseldonatie meld je de potentiële weefseldonor aan bij het Orgaancentrum (071 579 57 95). Bekijk ook: Deel 2: Weefseldonatie.

Dit hoofdstuk beschrijft de DBD-procedure. De DBD-procedure start nadat het gesprek met de familie over donatie is gevoerd. Vervolgens wordt de dood vastgesteld, start de donorbehandeling, worden de vereiste onderzoeken gedaan en wordt de donor aangemeld.

De onderzoeken en de aanmelding worden beschreven in Hoofdstuk 7. In Schema 5 wordt beschreven in welke stap van het donatieproces dit plaatsvindt.

Nadat de contra-indicaties voor donatie zijn uitgesloten en donatie met de familie is besproken, wordt gekeken welke procedure gestart wordt: DBD of DCD. Bij het vermoeden op hersendood wordt de DBD-procedure gestart. De eerste stap is het vaststellen van de hersendood. Neem voor het vaststellen van de hersendood contact op met de dienstdoende ODC.

Voor het vaststellen van de hersendood wordt het hersendoodprotocol gebruikt. Dit protocol is bij Algemene Maatregel van Bestuur vastgesteld. Het Hersendoodprotocol moet dus gevolgd worden om de hersendood vast te stellen. Het meest recente protocol is geldend vanaf 1 juni 2017.

In het Hersendoodprotocol is het ‘whole brain death’-concept het uitgangspunt. Volgens dit concept is er sprake van hersendood als alle functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg, volledig en onherstelbaar verloren zijn. Om de hersendood te kunnen vaststellen, moet aan de volgende voorwaarden voldaan worden (samengevat):

1. Er is vastgesteld dat aan de zogenoemde prealabele voorwaarden is voldaan:

• De oorzaak van het hersenletsel is bekend.
• Het hersenletsel is dodelijk en onbehandelbaar.
• Er zijn geen mogelijk omkeerbare oorzaken aan te wijzen voor de functiestoornis, zoals hypothermie, intoxicatie, hypotensie, blokkade van de neuromusculaire overgang of een ernstige biochemische of metabole stoornis. Reanimatie in de afgelopen 12 uur kan ook een functiestoornis tot gevolg hebben.

2. Medicamenteuze neurodepressie is uitgesloten.

3. Er is een klinisch-neurologisch onderzoek uitgevoerd.

4. Er is aanvullend onderzoek gedaan, zoals elektro-encefalografie (EEG), Transcranieel Doppleronderzoek (TCD) of CT-angiografie van de hersenvaten (CTA).

5. Er is een apneutest gedaan.

Apneutest tijdens ECMO behandeling

In het advies van de Gezondheidsraad ‘Vaststellen van de dood bij postmortale orgaandonatie’ wordt niet ingegaan op de uitvoering van de apneutest bij patiënten behandeld met ECMO. Dit omdat ten tijde van het schrijven van dat advies hier nog onvoldoende duidelijkheid over was. Dientengevolge staat dit dus ook niet in het hersendoodprotocol. Door de ECMO-instellingen tijdelijk aan te passen is het vaak toch mogelijk om bij patiënten aan de ECMO een apneutest uit te voeren.

Middels onderstaande aanpassingen in de technische criteria voor de uitvoering van de apneutest, zoals beschreven in paragraaf in G3.5 van het rapport van de Gezondheidsraad, is deze test vaak uitvoerbaar bij patiënten aan de ECMO (David M. Greer, JAMA 2020 - Supplement 7).

Tijdens de voorbereiding:

• Naast 10 minuten beademing met 100% zuurstof tevens 100% zuurstof via het ECMO-circuit toedienen.
• De bloedflow van het ECMO-circuit handhaven en de gasflow over de oxygenator terugdraaien tot een PaCO2 wordt bereikt van tenminste 40 mmHg (5,3 kPa), dan wel een PaCO2 van tenminste 45 mmHg (6 kPa) bij personen met een chronische longaandoening.

Tijdens de test:

• Handhaaf de bloedflow van het ECMO-circuit en draai de gasflow over de oxygenator terug naar 0.5-1 L/minuut met nog steeds 100% zuurstof.
• Bepaal bij perifeer gecannuleerde VA-ECMO tegelijkertijd PaCO2 uit de rechterarm en uit het ECMO circuit post-oxygenator, ten einde zekerheid te hebben over de PaCO2 van het bloed wat richting het hoofd stroomt.

Interpretatie

De apneutest kan worden beëindigd bij het bereiken van een PaCO2 van 50 mmHg (6,65 kPa) of hoger (danwel 60 mmHg, ofwel 8 kPa, bij personen met chronische longaandoeningen) in beide bloedgasanalyses zonder optreden van ademhalingsbewegingen.

Is op basis van deze stappen de hersendood vastgesteld, en is er toestemming voor donatie? Vul dan het hersendoodformulier in.

Diagnostiek bij kinderen jonger dan 1 jaar

Voor het vaststellen van de hersendood bij kinderen die jonger zijn dan 1 jaar, is het nodig om de bovengenoemde testen na een observatieperiode te herhalen. Zie het Besluit hersendoodprotocol. De leeftijd van het kind bepaalt de lengte van de observatieperiode.

De vereiste observatieperiode bedraagt:

• Bij kinderen in de neonatale periode (eerste levensweek): 48 uur.
• Bij kinderen daarna tot de leeftijd van 2 maanden: 24 uur.
• Bij kinderen in de leeftijd van 2 tot 12 maanden: 12 uur.

De hersendood kan niet worden vastgesteld: wat nu?

Het is mogelijk dat tijdens het uitvoeren van het Hersendoodprotocol uit een test blijkt dat de hersendood (nog) niet vastgesteld kan worden. Dan zijn er 2 mogelijkheden:

1. De test na een bepaalde tijdsperiode herhalen.
2. Switchen naar de DCD-procedure.

Het besluit hierover wordt genomen in overleg met de neuroloog, de intensivist en de familie van de patiënt. De voorkeur gaat altijd uit naar een DBD-procedure, omdat er dan meer organen gedoneerd kunnen worden en dit doorgaans tot betere transplantatieresultaten leidt.

Na het vaststellen van de hersendood start de ODC met de organisatie en coördinatie van de orgaandonatieprocedure. Deze werkzaamheden omvatten onder andere de aanmelding van de donor bij Eurotransplant en de organisatie van de logistiek. Zie hiervoor hoofdstuk 7.

Tot het moment van de orgaanuitname is het belangrijk om de functie van de organen zo goed mogelijk te behouden of te verbeteren. Dit noemen we ‘donorbehandeling’. Deze paragraaf geeft hier adviezen voor. Deze adviezen gelden vanaf het moment dat besloten is om de levensondersteunende behandeling te beëindigen tot aan het moment van orgaanuitname.

De adviezen in deze paragraaf zijn richtlijnen: het is niet de bedoeling hier rigide aan vast te houden als de situatie van de patiënt om iets anders vraagt. Geadviseerd wordt om te kiezen voor de behandelingen uit de richtlijn waar u het meest bekend mee bent. De donorbehandeling is in grote lijnen gelijk aan de behandeling van IC-patiënten.

Er zijn enkele specifieke aandachtspunten, die in deze paragraaf beschreven worden. De behandelend arts blijft verantwoordelijk voor de behandeling van de patiënt.

5.3.1. Hemodynamische (in)stabiliteit: monitoring

Bij patiënten die hersendood raken, treden er hemodynamische veranderingen op. Hemodynamische monitoring is daarom noodzakelijk. Het doel is om een goede orgaanperfusie te bewaken.

Ten eerste ontstaat er door de oplopende intracraniële druk een compensatoire systemische hypertensie, mogelijk geassocieerd met bradycardie. Vervolgens kan er een catecholaminestorm plaatsvinden, waarbij er sterke sympaticusactivatie plaatsvindt door de catecholamineafgifte, wat sterke vasoconstrictie met daarbij verhoogde vasculaire weerstand tot gevolg heeft en waarbij er een tachycardie ontstaat.

Na de catecholaminestorm treedt er verlies op van de sympaticusactivatie, waardoor perifere vasodilatatie optreedt. Dit resulteert in hypotensie en kan onbehandeld leiden tot hypoperfusie. Bovendien kan er tijdens de catecholaminestorm pulmonaal oedeem optreden.

Verder treden er vaak verschillende endocriene veranderingen op door het verlies van de hypofysefunctie. Met name de achterste hypofysekwab is vaak zodanig aangedaan dat er diabetes insipidus optreedt, met daarbij geassocieerde veranderingen in de intravasale vullingsstatus en elektrolytveranderingen. Een ruime diurese hoeft niet altijd het gevolg te zijn van een diabetes insipidus. Dit kan ook het gevolg zijn van ruime vochttoediening en behoeft in dat geval geen behandeling. Daarnaast kan de insulineconcentratie dalen en kan zich insuline-ongevoeligheid ontwikkelen, waarbij het niet ongewoon is dat er hyperglykemie ontstaat. Verder kan de functie van de hypothalamus verminderd of veranderd zijn, waardoor de controle van de lichaamstemperatuur verloren kan gaan.

Bovendien treedt er vaak een inflammatoire reactie op doordat er ontstekingsmediatoren worden afgegeven door de beschadigde hersenen. Tot slot treden er regelmatig stollingsproblemen op bij patiënten met hersenbeschadigingen.

De hemodynamische monitoring wijkt niet af van die van normale IC-patiënten.

Daarbij moet de behandelaar alert zijn op het mogelijk optreden van hemodynamische veranderingen en hemodynamische instabiliteit, die snel en adequaat behandeld moeten worden. De minimale bewaking die geadviseerd wordt, bestaat uit: elektrocardiografie (ECG), invasieve bloeddrukmeting en bewaking van de diurese. Daarnaast kan het plaatsen van een centraal veneuze katheter, met daarbij eventueel monitoring van de centraal veneuze druk, laagdrempelig overwogen worden. Dit gezien de kans op of de aanwezigheid van hemodynamische instabiliteit. Bij moeizame hemodynamische controle of bij verslechtering kan de monitoring worden geïntensiveerd met andere lokaal beschikbare monitormethoden waar men ervaring en expertise mee heeft. Daarbij valt te denken aan echocardiografie, PiCCO, of een Swan-Ganz-katheter.

Er is volgens de huidige consensus sprake van adequate volumetoediening, bij een lage noodzakelijke dosering van vasoactieve middelen, indien er sprake is van:

• Gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) 60 – 90 mmHg
• Diurese > 0,5 – 3 mL/kg/uur
• Hartfrequentie 60 – 120/min

5.3.2. Vloeistoftherapie

Bij hemodynamisch instabiele donoren is vulling de behandeling van eerste keus en vaak noodzakelijk. Door verlies aan intravasculair volume is volumetoediening nodig om de perfusie van de organen op peil te houden, zonder daarbij hypervolemie te induceren.

Hiervoor kunnen zowel kristalloïden als colloïden, behoudens synthetische colloïden, gebruikt worden.

Een veronderstelde uitdaging bij vloeistoftherapie betreft de tegengestelde doelen voor nier- en longdonatie. Recentelijk is echter aangetoond dat een lagere centraal veneuze druk niet leidt tot een vertraagde werking of verminderde overleving van het niertransplantaat. Een lagere centraal veneuze druk werkt wel beschermend voor het hart en de longen. Strikte waardes voor de centraal veneuze druk zijn niet opgenomen in dit protocol. Overvulling moet echter voorkomen worden en een euvolemische vochtbalans moet worden nagestreefd.

Vaak wordt ervoor gekozen om de donor te vullen met isotone kristalloïde oplossingen. Als frequente toediening van kristalloïden oplossingen noodzakelijk is, kan er overwogen worden om over te stappen naar niet-synthetische colloïde oplossingen. In de praktijk worden colloïde oplossingen echter niet of nauwelijks nog gebruikt op de intensive care. Door het toedienen van colloïden kan het totale benodigde volume mogelijk gereduceerd worden. Dit vermindert mogelijk de kans op longoedeem.

Aanbevelingen voor vloeistoftherapie

• Streef naar euvolemie in de donor.
• Kies bij voorkeur voor vloeistoftherapie met bolustoediening in plaats van continue toediening, om het risico op hypervolemie te voorkomen.

5.3.3. Hemodynamische ondersteuning

Als vloeistoftherapie niet toereikend is om de hemodynamische doelen te bereiken, wordt geadviseerd om een vasopressor en/of inotropicum toe te dienen. Hiervoor kunnen verschillende middelen gebruikt worden.

Op veel IC’s wordt noradrenaline het meest gebruikt. Noradrenaline heeft een alfa-agonistische werking waarbij de perifere vasculaire weerstand toeneemt en als gevolg daarvan de bloeddruk stijgt. Verder heeft het ook een beta-1-agonistische werking, die leidt tot een verhoging van de hartfrequentie en het hartminuutvolume. Noradrenaline kan gecombineerd worden met andere vasoactieve medicatie, zoals dobutamine, milrinone of enoximone. Er moet gestreefd worden naar een zo laag mogelijke dosering van noradrenaline. Bij hogere doseringen is er namelijk meer kans op een cardiale dysfunctie na de transplantatie en op een hogere mortaliteit van de ontvangers.

Een ander middel dat gebruikt kan worden, is dopamine. In de praktijk wordt dit echter weinig toegediend.

Als hogere doseringen catecholamines nodig zijn, kan ook vasopressine worden toegediend. Dit werkt beschermend voor de hartfunctie en leidt ertoe dat mogelijk meer organen beschikbaar blijven voor transplantatie. Start met de toediening van vasopressine in een lage dosering en voer dit op tot een maximale dosering van 40 mU/kg/uur. Als alternatief voor vasopressine kan terlipressine (1 mg iv bolus) worden gegeven.

Een nadelig gevolg van vasoactieve middelen die een agonistisch effect hebben op alfa-receptoren, is een toename van de permeabiliteit van de pulmonale capillairen. Dit kan leiden tot longoedeem. Daarnaast kan de stimulatie van alfa-receptoren mogelijk leiden tot vasoconstrictie van de coronaire en mesenteriale arteriën. Vermijd hoge doseringen van bèta-agonisten bij potentiële hartdonoren om onder andere downregulatie van bèta-receptoren te voorkomen. Overweeg daarnaast tijdig om aanvullende positieve inotrope middelen te gebruiken, zoals een fosfodiësteraseremmer.

Aanbevelingen voor hemodynamische ondersteuning

• Start met vasopressoren en/of inotropica volgens het lokale protocol, als de hemodynamische doelen niet gehaald kunnen worden met vloeistoftoediening.
• Vermijd hoge doseringen van bèta-agonisten bij potentiële hartdonoren.

5.3.4. Aritmieën

Bij hersendode patiënten komen regelmatig aritmieën voor. Sinustachycardie is de meest voorkomende aritmie, gevolgd door sinusbradycardie en atriumfibrilleren. Aritmieën kunnen behandeld worden volgens de gebruikelijke richtlijnen, maar alleen als er medicatie gebruikt wordt met kortere halfwaardetijden.

Tachycardie

Tachycardie komt vaak voor als gevolg van de verhoogde catecholamineconcentratie bij het intreden van de hersendood of als gevolg van hypovolemie. Als de tachycardie leidt tot hypotensie en dus slecht wordt verdragen door het hart, kan zich congestief hartfalen ontwikkelen.

Aanbevelingen voor de behandeling van tachycardie

• Sluit oplosbare onderhoudende oorzaken van de tachycardie uit, voordat u start met een medicamenteuze behandeling. Een onderhoudende oorzaak kan bijvoorbeeld hypovolemie zijn.
• Een slecht verdragen tachycardie moet met een bètablokker behandeld worden. Esmolol heeft de voorkeur wegens zijn korte halfwaardetijd.
• Kies bij voorkeur voor intraveneuze toediening via een perfusorpomp.

Bradycardie

Bij een verhoogde intracraniële druk kan er een Cushing-respons optreden. Hierbij kunnen bradycardieën voorkomen (sinusbradycardie of nodaal-escaperitme), naast hypertensie en een mogelijk abnormaal ademhalingspatroon. Ook kan er bij een verhoogde intracraniële druk compressie optreden van de hersenkernen waaruit de nervus vagus ontspringt. Hierdoor is atropine niet meer effectief.

Aanbevelingen voor de behandeling van bradycardie

• Geef bij voorkeur isoprenaline, vanwege het directe chronotrope effect op de hartspier.
• Geef isoprenaline in een dosering van 1 mcg intraveneus. Herhaal dit elke minuut totdat de hartfrequentie stijgt. Of vervolg de behandeling met een continue infusie die getitreerd is op de hartfrequentie.
• Dien bij acute nood adrenaline toe.
• Blijkt chronotrope medicatie onvoldoende effectief, overweeg dan intravasculaire pacing.

Atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren kan pre-existent voorkomen, maar kan ook optreden door de cardiale stressfactoren na of tijdens het intreden van de hersendood. Daarnaast kan het worden uitgelokt door hypovolemie of elektrolytstoornissen (zoals hypokaliëmie en hypomagnesiëmie).

Aanbevelingen bij atriumfibrilleren

• Corrigeer, als dat kan, mogelijke onderliggende oorzaken van atriumfibrilleren.
• Overweeg magnesium te suppleren.
• Probeer cardioversie – chemisch of elektrisch – om het hartritme te converteren naar een sinusritme. Hartdonatie is dan theoretisch gezien nog mogelijk.

5.3.5. Hypertensie

Bij de behandeling van hypertensie moet onderscheid gemaakt worden tussen pre- existente hypertensie en nieuwe hypertensie, die het gevolg is van de catecholamineafgifte of van een verhoogde intracerebrale druk.

Nieuw ontstane, acute hypertensie moet zo snel mogelijk behandeld worden om myocardschade en longoedeem te voorkomen. Bij systolische bloeddrukken boven de 200 mmHg of bij een gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) boven de 130 mmHg is er een verhoogde kans op het optreden van cardiale schade, met een circulatiestilstand tot gevolg. Bij een catecholaminestorm is er sprake van een systolische bloeddruk van 200 mmHg voor minimaal 10 minuten en een tachycardie van meer dan 140 slagen per minuut, zonder andere aanwijsbare oorzaak. Als dit direct behandeld wordt, is er alsnog een goede kans op een succesvolle harttransplantatie.

Hypertensie moet worden behandeld volgens het lokale protocol, met antihypertensieve medicatie waarmee de intensivist ervaring heeft. Bij een hartdonatie moet labetalol worden vermeden vanwege de lange halfwaardetijd.

Aanbevelingen voor de behandeling van hypertensie

• Start bij een systolische bloeddruk > 200 mmHg of een MAP > 130 mmHg met een antihypertensieve behandeling.
• Gebruik bij voorkeur een bètablokker (metoprolol, esmolol of labetalol) of nitroprusside, nitroglycerine of nicardipine. Bij DCD-hartdonatie is bètablokker tweede keuze na calciumantagonist.
• Geef bij potentiële hartdonoren bij voorkeur geen bètablokkers, maar liever een van de alternatieven.

5.3.6. Beademing

Bij 30% van de patiënten met neurologische schade treedt longschade op. Volg bij potentiële longdonoren dezelfde behandelstrategie als bij patiënten met longschade op de intensive care. De beademing is gericht op longbeschermende beademingsvoorwaarden.

In de momenteel geldende protectieve beademingsrichtlijnen wordt geadviseerd om met een teugvolume van 6-8 ml/ideaal lichaamsgewicht (in kg) te beademen. Daarbij moet de PEEP zo mogelijk geoptimaliseerd worden met een streef-PEEP van 8 – 10 cmH2O. Daarnaast wordt aanbevolen om na de apneutest een recruitmentmanoeuvre uit te voeren.

Is longdonatie niet mogelijk, handhaaf dan de instellingen waarbij een goede saturatie wordt bereikt en verander niet te veel aan de beademingsvoorwaarden. Als er ruimte is, kan de PEEP worden verlaagd om de belasting van de beademing op de hemodynamiek te verminderen.

Aanbevelingen voor beademing bij mogelijke longdonatie

• Beadem de long protectief volgens de geldende long-protectieve richtlijnen.
• Voer een recruitmentmanoeuvre uit na de apneutest.
• Overweeg recruitmentmanoeuvres om de PaO2-FiO2-ratio te verbeteren.
• Verbeter de kwaliteit van de longen door een bronchiaal toilet of door een uitzuigscopie middels bronchoscopie.
• Gebruik een restrictief vloeistofbeleid.
• Voorkom sputumstase en zuig de tube regelmatig uit.
• Breng een neusmaagsonde met hevel in om aspiratie te voorkomen.
• Zet het hoofdeinde van het bed op 30 graden voor een goede houding van de donor.
• Volg de lokale richtlijnen voor het voorkomen van ventilator geassocieerde pneumonie.

5.3.7. Gebruik van medicatie

Corticosteroïden

Er is weinig bekend over de prevalentie van corticosteroïdendeficiëntie bij hersendode patiënten. Er zijn aanwijzingen dat er een vergrote kans is op relatieve corticosteroïdendeficiëntie, maar de klinische consequenties hiervan zijn niet duidelijk. Uit onderzoek blijkt dat intraveneuze toediening van methylprednisolon beschermend werkt tegen ischemie/reperfusieschade. Hierdoor treedt er minder vaak acute rejectie op. Ook wordt de oxygenatie hierdoor verbeterd.

Aanbevelingen voor het gebruik van corticosteroïden

• Dien intraveneus 15mg/kg methylprednisolon toe na het vaststellen van de hersendood. Dit heeft positieve effecten op de orgaanfunctie na de transplantatie. Herhaal dit elke 24 uur.

Vasopressine analogen

Bij hersendode patiënten treedt er vaak schade op aan de hypofyse. Als er schade ontstaat aan de achterkwab van de hypofyse (neurohypofyse), kan zich diabetes insipidus ontwikkelen doordat er geen of minder antidiuretisch hormoon wordt afgegeven. Diabetes insipidus treedt op bij 80% van de DBD-donoren. Tekenen hiervan zijn polyurie (diurese > 4 ml/kg/uur) en hypernatriëmie (> 145 mmol/l), een stijging van de serum-osmolaliteit (≥ 300 mosm/l) en een daling van de urine-osmolaliteit (≤ 200 mosmol/kg).

Andere mogelijke oorzaken van diabetes insipidus moeten worden uitgesloten. Daarbij valt te denken aan osmotische diurese als gevolg van hyperglykemie of ruime diurese door de toediening van mannitol of andere diuretica. Een ruime diurese kan ook het gevolg zijn van ruime vochttoediening en behoeft in dat geval geen behandeling met desmopressine. Soms is het bij een ruime diurese nodig om het volume aan te vullen en te streven naar euvolemie.

Aanbevelingen voor het gebruik van vasopressine analogen

• Gebruik desmopressine (DDAVP) 1 – 4 mcg iv bij (verdenking van) diabetes insipidus. Bij aanhoudende polyurie (> 3 ml/kg/uur) kan nogmaals 1 – 2 mcgdesmopressine iv worden toegediend. Dit kan iedere 6 uur worden herhaald.
• Vasopressine en terlipressine hebben minder effect bij de behandeling van diabetes insipidus. Deze middelen kunnen wel een rol spelen bij de behandeling van hemodynamsiche instabiliteit.

Schildklierhormoon

Bij de meerderheid van hersendode patiënten zijn de concentraties TSH (thyroïd stimulerend hormoon), T3 en T4 onder de normaalwaarde. In die gevallen is er vaak sprake van het ‘sick-euthyroidsyndrome’ en niet van een daadwerkelijk TSH-tekort. Deze patiënten hebben vaak geen schildklierhormoonsuppletie nodig. In de meest recente literatuur wordt afgeraden om standaard schildklierhormonen toe te dienen (Dhar NEJM, 2023).

Aanbevelingen voor de toediening van schildklierhormonen

• Dien niet standaard schildklierhormonen toe.
• Overweeg het gebruik van schildklierhormonen als de hemodynamische instabiliteit aanhoudt, ondanks euvolemie en optimale doseringen van vasoactieve medicamenteuze ondersteuning. Schildklierhormonen zorgen voor een verhoging van de contractiliteit van het hart. Dit komt door de chronotrope werking ervan en door een verlaging van de systemische vasculaire weerstand.

5.3.8. Gecombineerde hormonale therapie

Het wordt afgeraden om standaard vasopressine, corticosteroïden en schildklierhormoon te suppleren. Zoals eerder beschreven wordt aanbevolen om bij elke orgaandonor zo vroeg mogelijk na de hersendood met methylprednison te starten. Daarnaast is het advies om vasopressine en schildklierhormoon te reserveren voor patiënten die ondanks optimale therapie hemodynamisch instabiel blijven.

Aanbevelingen voor het toepassen van gecombineerde hormoontherapie

• Kies niet standaard voor gecombineerde hormoontherapie.

5.3.9. Glucoseregulatie

Hyperglykemie komt vaak voor bij hersendode patiënten en is waarschijnlijk een gevolg van hoge concentraties catecholamines en het toedienen van corticosteroïden. Er is weinig onderzoek bekend naar het effect van glucosecontrole bij orgaandonoren.

Aanbevelingen voor glucoseregulatie

• Volg de huidige praktijk: streef naar een glucosewaarde in het serum van 6 – 8 mmol/l.

5.3.10. Elektrolyten

Bij DBD-donoren kunnen elektrolytstoornissen optreden. Daarom is er speciale aandacht nodig voor hypernatriëmie als gevolg van diabetes insipidus (zie 5.3.7).

Aanbevolen wordt om elektrolytstoornissen te behandelen volgens de richtlijn elektrolytstoornissen, waarbij wordt geadviseerd om te streven naar normaalwaarden. Elektrolytstoornissen zijn geen contra-indicatie voor transplantatie.

Aanbevelingen voor de behandeling van elektrolytstoornissen

• Streef normaalwaarden voor elektrolyten na.
• Volg voor de behandeling van elektrolytstoornissen de richtlijn elektrolytstoornissen.

5.3.11. Transfusiegrenzen

Er is geen literatuur bekend over de invloed van transfusie van rode bloedcellen op de kortetermijnpreservatie van donororganen. Volg daarom de huidige praktijk, waarbij een hemoglobine tot 4,3 mmol/l wordt geaccepteerd. Bij een waarde die lager is dan 4,3 wordt geadviseerd om rode bloedcellen te transfunderen. Dit advies is gebaseerd op grote gerandomiseerde en gecontroleerde studies bij ernstig zieke patiënten, waarbij er geen verschil in overleving werd gezien bij een hoge grenswaarde (Hb 6 mmol/L) ten opzichte van een lage grenswaarde. Er is geen literatuur over trombocytenconcentraties of stollingstijden bij orgaandonoren.

Aanbevelingen voor transfusiegrenzen

• Volg de huidige praktijk: Hb > 4,3 mmol/L.
• Bij klinische bloeding trombocyten en/of plasmafactoren.
• Overleg met de accepterend arts, voordat u een perioperatieve correctie van stollingsfactoren toepast.

5.3.12. Temperatuurregulatie

Bij hersendode patiënten kan er verlies van temperatuurregulatie optreden. Dit kan in potentie leiden tot hypothermie. Van hypothermie is bekend dat het kan leiden tot verschillende problemen. Zo kunnen er onder andere stollingsstoornissen en ritmestoornissen ontstaan. Koelen tot 34 °C wordt afgeraden (Patel JAMA, 2024). Overweeg bij koorts om passief te koelen.

Aanbevelingen voor de temperatuurregulatie

• Houd de temperatuur van de donor > 35 °C.
• Overweeg passief koelen bij koorts.

5.3.13. Voeding

Hersendode patiënten moeten enterale voeding krijgen volgens het lokale protocol (CherciClin transplant, 2023 (37)).

Aanbevelingen voor voeding

• Start of continueer enterale voeding volgens het lokale protocol.

5.3.14. Preventie en behandeling van bacteriële infecties

Tijdens de IC-opname wordt het profylactisch toedienen van antibiotica bij potentiële orgaandonoren afgeraden. Een uitzondering geldt voor het toedienen van SDD, wat tot de standaard IC-behandeling behoort.

De antibiotische behandeling van bestaande infecties moet worden gecontinueerd of gestart volgens het lokale of landelijke protocol. Dat geldt ook voor nieuwe infecties die bevestigd zijn door microbiologische diagnostiek. Deze (bestaande en nieuwe) infecties zijn niet altijd een contra-indicatie voor orgaandonatie. Als er sprake is van een infectie, moet in overleg met de transplantatieartsen een besluit worden genomen over de geschiktheid van de organen voor transplantatie.

Aanbevelingen voor de preventie en behandeling van infecties

• Neem bloed, sputum, urine en eventueel wondkweken af bij alle donoren. Herhaal dit bij koorts zo nodig na 24 uur.
• Continueer antibioticabehandelingen die al gestart zijn.
• Behandel bewezen infecties volgens het lokale of landelijke protocol.
• Dien SDD/SOD toe volgens het protocol.

De overledene wordt naar de operatiekamer gebracht op het tijdstip dat vooraf is afgestemd met alle betrokkenen, onder wie de familie. Dit is enige uren na het vaststellen van de hersendood.

Formulieren

De volgende formulieren moeten vanuit de IC meegestuurd worden naar de OK:

• Het hersendoodformulier.
• Het door de arts ingevulde donatieformulier.

Dit hoofdstuk beschrijft de DCD-procedure. Het gaat in op het stoppen van de behandeling, de agonale fase en het vaststellen van de dood op basis van circulatoire criteria. In Schema 6 is te zien welke stap van het donatieproces dit hoofdstuk behandelt.

De DCD-procedure start als er is besloten om de levensondersteunende behandeling van een patiënt te beëindigen en als de hersendood niet kan worden vastgesteld. Het gaat bij DCD specifiek om een situatie waarin – op grond van een zorgvuldige prognose – de dood van de patiënt verwacht wordt en het moment van overlijden binnen bepaalde tijdsgrenzen kan worden voorzien. Als de familie toestemming heeft gegeven voor donatie, wordt de ODC opgeroepen. Dit kan rechtstreeks of via het Orgaancentrum (071 579 57 95).

Het duurt een aantal uren voordat de behandeling van de patiënt daadwerkelijk gestopt wordt. In deze periode wordt er gehandeld volgens de richtlijnen van het NVIC voor het bieden van eindelevenszorg. Het bieden van comfort is hier een essentieel onderdeel van.

Daarnaast is het bij een potentiële donor van belang om te (blijven) zorgen voor een goede orgaanfunctie. Dat betekent dat het nodig kan zijn om medische handelingen te verrichten.

Deze handelingen zijn niet in het belang van de patiënt, maar worden verricht ten behoeve van de orgaandonatie. De intensivist blijft de behandelend arts en is hier verantwoordelijk voor. De ODC kan de intensivist ondersteunen en adviseren.

6.1.1 Aandachtspunten DCD-hartdonatie

• Wees terughoudend met het toedienen van inotropie, vasopressie en andere cardiodepressieve middelen. Gebruik indien noodzakelijk bij voorkeur kort werkende middelen en probeer deze zo laag mogelijk te doseren.
• Voor het kunnen functioneren van de hartperfusiemachine dient het hematocriet van de donor idealiter > 0,3 l/l te zijn.

6.1.2 Aandachtspunten heparinetoediening DCD-donatie

• Het gaat om toediening heparine ten behoeve van lever-, long- en pancreaskwaliteit.
• Heparine wordt toegediend ten tijde van switch off.
• Het wordt afgeraden heparine toe te dienen bij traumapatiënten met duidelijk uitwendig letsel.
• In het geval van een uitnameprocedure met normotherme regionale perfusie (NRP) hoeft de heparine niet op de IC te worden toegediend. Dit gebeurt tijdens de perfusieprocedure op de OK.
• In geval van orgaandonatie na euthanasie wordt ook heparine toegediend. Zie richtlijn orgaandonatie na euthanasie.

6.1.3. Aandachtspunten abdominale normotherme regionale perfusie (aNRP)

aNRP is een in-situ perfusie techniek die kan worden ingezet bij DCD-donoren, dit gebeurt op OK. Na 1-2 uur aNRP vindt orgaanuitname plaats volgens standaard protocol. Indien geïndiceerd kan de functie van de lever worden getest tijdens aNRP.

• De ODC's bestellen tijdig de benodigde packed cells.
• Voor het kunnen functioneren van de aNRP dient het hematocriet van de donor > 0,3 l/l te zijn.

Tussen het besluit om te stoppen met de behandeling en het daadwerkelijk stoppen van de behandeling coördineert de ODC de donatieprocedure. Zo zorgt de ODC dat er onderzoeken worden gedaan om de kwaliteit van de organen in kaart te brengen, meldt hij de donor aan bij Eurotransplant en coördineert hij de logistiek. Deze werkzaamheden worden beschreven in Hoofdstuk 7.

Het kan voorkomen dat er tijdens de periode tot het stoppen van de behandeling tekenen zijn die wijzen op hersendood. Er zijn dan 2 mogelijkheden:

1. DCD-procedure continueren.
2. Stoppen met de DCD-procedure en starten met het doorlopen van het Hersendoodprotocol, om daarna over te stappen naar DBD-procedure.

Het besluit hierover wordt genomen in overleg met de neuroloog, de intensivist en de familie. Besluiten zij om het Hersendoodprotocol uit te voeren en was de donor al aangemeld bij Eurotransplant, dan moet de donor na het vaststellen van de hersendood opnieuw worden aangemeld. Dit omdat de allocatie dan moet herstarten.

De voorkeur gaat altijd uit naar een DBD-procedure, omdat er dan meer organen gedoneerd kunnen worden en dit doorgaans tot betere transplantatieresultaten leidt.

Het tijdstip waarop de levensondersteunende behandeling stopt (de switch-off) wordt afgestemd met de familie, de intensive care, de ODC en het zelfstandig uitnameteam.

Het stoppen van de behandeling vindt bijna altijd plaats op de IC. Na het overlijden is er geen circulatie. Hierdoor ontstaat er ischemische schade aan de organen. De tijd tussen het overlijden en de start van de perfusie op de operatiekamer (warme ischemietijd) moet daarom zo kort mogelijk zijn. De donor wordt na het overlijden snel vervoerd naar de OK, waar het uitnameteam klaarstaat.

De switch-off kan ook plaatsvinden op de OK. Dit heeft als voordeel dat de warme ischemietijd korter is. Het besluit hierover moet altijd worden genomen in goed overleg met de familie. Zij moeten hiervoor toestemming geven.

De intensivist blijft verantwoordelijk voor de behandeling en stelt de dood vast.

De periode tussen de switch-off en het overlijden van de patiënt wordt de agonale fase genoemd. Op het moment van switch-off of direct erna wordt iv heparine 300IE/kg lichaamsgewicht toegediend. Dit dient te gebeuren als er nog circulatie in de patiënt aanwezig is. Tijdens de agonale fase worden de perfusie en de oxygenatie van de organen geobserveerd. De ODC documenteert de hartfrequentie, bloeddruk, ademhaling en zuurstofsaturatie.

Tijdsduur agonale fase

Er is een aanzienlijke variatie in de duur van de agonale fase: soms treedt de circulatiestilstand na enkele minuten op, soms na meerdere uren of dagen. Voor de kwaliteit van de organen mag de agonale fase niet langer duren dan 1 à 2 uur.

Na deze periode zal een orgaan minder of zelfs niet meer geschikt zijn voor transplantatie. Hoe lang die periode precies mag zijn, hangt af van het verloop van de agonale fase en de organen die gedoneerd worden.

In Tabel 2 wordt aangegeven wat de maximale tijdsduur is tot aan de circulatiestilstand.

Tabel 2: Agonale fase: Maximale tijdsduur tot de circulatiestilstand

In overleg met de accepterend arts kan van deze grenzen afgeweken worden.

Bij een DCD-procedure wordt de dood vastgesteld op grond van circulatoire criteria. De procedure hiervoor is beschreven in het advies van de Gezondheidsraad. De procedure kent 2 cruciale momenten:

1. Er is vastgesteld dat er sprake is van een circulatiestilstand.
   1. Er mag geen enkele twijfel over bestaan dat de circulatie van het bloed is gestopt. Om die twijfel te voorkomen wordt aanbevolen om gebruik te maken van een vaste arterielijn die met voldoende sensitiviteit en specificiteit alle veranderingen in de arteriële pulsaties en druk kan meten. Daarnaast kan zo nodig niet-invasief onderzoek worden verricht, zoals het niet-invasief meten van de bloeddruk, het ausculteren van het hart, elektrocardiografie of echocardiografie.
   2. Om de dood vast te stellen is de afwezigheid van de bloedstroom dus het doorslaggevende criterium.
2. Er is na de vaststelling van de circulatiestilstand een observatieperiode ingelast zonder medisch te interveniëren: de 5 minuten no-touchtijd.
   1. De no-touchtijd is een observatieperiode waarin er bij de patiënt geen handelingen mogen worden verricht. Deze observatieperiode begint op het moment dat is vastgesteld dat de circulatie van het bloed is gestopt. De periode eindigt op het moment dat voldoende zeker is dat de circulatiestilstand permanent is. Deze no-touchtijd is in Nederland vastgesteld op 5 minuten. Voorwaarde is dat er geen interventies meer plaatsvinden die mogelijk onbedoeld leiden tot herstel van de hersencirculatie.
   2. Pas na de 5 minuten no-touchtijd kan de dood definitief worden vastgesteld. In de 5 minuten no-touchtijd mag de donor niet vervoerd worden.

De overledene wordt direct na het vaststellen van de dood naar de operatiekamer gebracht. De tijd tussen de circulatiestilstand en de start van de perfusie moet zo kort mogelijk zijn, om de kwaliteit van de organen te behouden.

Formulier

Het donatieformulier met daarop het overlijdenstijdstip (ingevuld door de arts) moet vanuit de IC meegestuurd worden naar de OK.

Dit hoofdstuk beschrijft de organisatie rondom de donatieprocedure. De ODC coördineert deze procedure. Het hoofdstuk gaat in op de onderzoeken die worden verricht, de heteroanamnese, de aanmelding van de donor bij Eurotransplant en de logistiek. Deze stappen zijn onderdeel van zowel de DBD- als de DCD-procedure. In Schema 7 wordt dit inzichtelijk gemaakt.

Bij een potentiële donor worden een aantal onderzoeken verricht om te beoordelen welke organen geschikt zijn voor donatie. Er wordt altijd bloed afgenomen voor weefseltypering en virologie. De ODC zorgt voor de logistiek van deze typering en van de verschillende onderzoeken. Welke onderzoeken dit zijn, staat in Tabel 3. Ontvangende centra kunnen vragen om extra onderzoeken.

Let op: Bij elke potentiële donor moeten de onderzoeken verricht worden die staan bij ‘Algemeen/Nieren’. Bij donatie van andere organen komen daar de overige onderzoeken bij.

Tabel 3: Te verrichten medische onderzoeken bij een potentiële donor

Naast de onderzoeken die in 7.1 zijn genoemd, is het belangrijk om een volledig beeld te krijgen van de medische en sociale voorgeschiedenis van de (potentiële) donor en van zijn actuele situatie. Denk hierbij aan:

• Leeftijd, geslacht en beroep.
• (Gemeten) lengte en gewicht.
• Opname-indicatie.
• Chronische aandoeningen, zoals hypertensie en diabetes mellitus.
• Ziektegeschiedenis.
• Doodsoorzaak.
• Intoxicaties (aantal packyears nicotine, gebruik van alcohol en drugs).
• Medicatiegebruik thuis.
• Risicogedrag op het vlak van seksueel overdraagbare aandoeningen, zoals HIV.
• Ondergane operaties.
• Allergieën.
• Reisgedrag in het afgelopen jaar: waar en wanneer is een donor in het jaar voor overlijden in het buitenland geweest (zowel binnen als buiten Europa).
• Het klinische beloop tijdens de opname.

De ODC verkrijgt deze informatie door het medisch dossier door te nemen en door in gesprek te gaan met de familie, de intensivist en/of de huisarts van de potentiële donor.

Nadat alle benodigde informatie is verzameld en de patiënt geschikt is bevonden als donor, meldt de ODC de patiënt aan bij Eurotransplant. Eurotransplant wijst organen aan ontvangers toe volgens de Nederlandse allocatieregels.

Als coördinator van de donatieprocedure organiseert de ODC de logistiek rondom de procedure. Tussen het tijdstip van de aanmelding van de donor en de start van de orgaanuitname moet 4 tot 6 uur zitten, indien hartdonatie plaatsvindt is dit 8 uur.

Deze tijd is nodig om de ontvangers op te roepen en de voorbereidingen voor de transplantatie te verrichten. Hoeveel uren precies nodig zijn, hangt af van de organen die worden gedoneerd.

De ODC regelt de logistiek:

• Er is een operatiekamer beschikbaar.
• Het uitnameteam wordt opgeroepen.
• Het kruismateriaal wordt naar het laboratorium gestuurd.
• Het vervoer van de organen is geregeld.

Dit hoofdstuk geeft handvatten aan de ODC om de familieleden te informeren over de donatieprocedure en hen tijdens de procedure te begeleiden. In Schema 8 zie je dat de informatieverstrekking en zorg voor de familie een proces vormen dat tijdens de gehele procedure loopt.

Voordat de ODC in gesprek gaat met de familie van de donor stemt hij de onderwerpen die besproken worden af met de arts. Mogelijk heeft de arts sommige onderwerpen al besproken tijdens het donatiegesprek. De arts kan aangeven of het al dan niet zinvol is om deze informatie te herhalen en verder toe te lichten.

Het is belangrijk om in te spelen op de informatiebehoefte van de familie. Dit is aan de professionele inschatting van de ODC. Aanbevolen wordt om de behandelend arts of verpleegkundige bij de gesprekken met de familie te betrekken.

Onderwerpen voor het gesprek zijn:

• De tijdsduur van de gehele procedure (geef daarbij nooit een exacte tijdsduur, want deze is moeilijk in te schatten).
• De vereiste onderzoeken om de geschiktheid van de organen vast te stellen, waaronder eventuele navraag bij de huisarts of andere hulpverleners van de patiënt.
• Mogelijkheden voor de familie om aanwezig te zijn op de IC.
• Mogelijkheden voor de familie om afscheid te nemen van de patiënt en eventueel specifieke rituelen uit te voeren.
• Het overlijdenstijdstip bij DBD en DCD.
• De donatieprocedure en de manier waarop deze wordt uitgevoerd: met zorgvuldigheid, respect en binnen de wettelijke normen.
• De medische en sociale voorgeschiedenis van de patiënt (doe hier navraag naar bij de familie).
• Welke organen en weefsels er gedoneerd kunnen worden.
• De vereiste uitname van bijbehorende structuren om de transplantatie mogelijk te maken (denk aan milt, bloedvaten en darm).
• De mogelijkheid dat de organen getest worden, voordat ze bij de ontvanger getransplanteerd worden.
• Het aangezicht van de overledene na de donatie: incisies en (bleek) uiterlijk.
• Het (objectieve) toewijzingssysteem dat door Eurotransplant wordt gehanteerd voor de toewijzing van de organen aan de ontvanger(s) (geef daarbij aan dat er een uitwisselingssysteem is met andere landen).
• De toestemming voor onderzoek op organen die afgekeurd worden (zie 8.2).
• De mogelijkheid dat gedoneerde organen uiteindelijk toch niet geschikt blijken te zijn voor transplantatie.
• Het feit dat orgaandonatie altijd anoniem is.

Daarnaast inventariseert de ODC de behoeften van de familie als het gaat om het nazorgtraject (zie 8.4 en 8.5), en beantwoordt hij eventuele vragen. Er worden ook afspraken gemaakt over de manier waarop de familie verder geïnformeerd wil worden over de operatie.

Geef tot slot altijd de NTS-folder 'Orgaandonatie, informatie voor familie’ mee, zodat de familieleden de informatie over de procedure op hun gemak kunnen nalezen.

De ODC regelt bij een gecombineerde orgaan- en weefseldonatieprocedure ook de procedure rondom de weefseldonatie. Dat gebeurt conform de beschrijving in Deel 2: Weefseldonatie. Als dat nodig is, draagt de ODC werkzaamheden rond weefseldonatie over aan de arts.

De ODC bespreekt tijdens het gesprek met de familie de vraag of er toestemming is voor de uitname van organen die niet gebruikt worden voor transplantatie. Het kan hierbij gaan om 2 situaties:

Een orgaan dat al is uitgenomen, wordt op een later moment alsnog afgekeurd voor transplantatie. Denk hierbij aan een contra-indicatie of aan problematiek die gerelateerd is aan de ontvanger.

Een of meer organen worden alleen uitgenomen voor onderzoek. Daarnaast doneert de donor ook andere organen.

Als de patiënt in het Donorregister toestemming voor donatie heeft gegeven zonder uitsluiting van transplantatiegericht onderzoek, hoeft de ODC voor de eerste situatie geen toestemming aan de familie te vragen. De familie moet geïnformeerd worden over het feit dat de patiënt geen bezwaar heeft gemaakt tegen het gebruik van het orgaan voor transplantatiegericht onderzoek.

In alle andere gevallen en als sommige organen alleen worden uitgenomen voor onderzoek, moet de familie wel specifieke, schriftelijke toestemming geven. Hiervoor zijn toestemmingsformulieren beschikbaar.

Alle verstrekte informatie aan de familie moeten worden vastgelegd in de volgende dossiers:

• Medisch dossier: door de arts
• Donatieformulier/overlijdensformulieren: door de arts
• Verpleegkundig dossier: door de verpleegkundige
• DPA, ODC-dossier: door de ODC

Bij niet-natuurlijk overlijden:

• Overlijdenspapieren: door de forensisch arts.
• Let op: het donatieformulier moet worden ingevuld door de betrokken arts van het ziekenhuis.

De ODC vraagt in de gesprekken tijdens de procedure naar de behoefte van de familie aan nazorg. Als de familie dat wil, neemt de ODC 6 weken na het overlijden contact op met de familie. Hij kan dan een terugkoppeling geven met de resultaten van de transplantatie:

• Is het orgaan getransplanteerd?
• Wat is het geslacht en de leeftijdscategorie van de ontvanger?
• Werkt het orgaan nog?
• Bij een gecombineerde orgaan- en weefselprocedure: zijn de uitgenomen weefsels geschikt bevonden voor transplantatie? En indien bekend: heeft de transplantatie plaatsgevonden?

De ervaring leert dat het overgrote deel van de nabestaanden deze terugkoppeling erg waardeert en dat dit voor hen een ondersteuning kan zijn in het rouwproces.

Er zijn voor nabestaanden verschillende vormen van nazorg beschikbaar. De ODC brengt deze in het gesprek met de familie (voor of na de procedure) naar voren:

• Heeft de patiënt kortere of langere tijd op de intensive care gelegen? Dan kan de familie een nagesprek krijgen met de medewerkers van die afdeling.
• 2 keer per jaar verschijnt er een informatieblad van en voor nabestaanden van orgaan- en weefseldonoren. Dit blad heet: ‘Nabestaanden Contact’. Het is te bestellen via info@transplantatiestichting.nl.
• Als nabestaanden meer willen weten over de impact van een transplantatie op het leven van de ontvanger, dan is het boek ‘Hoe kan ik je ooit bedanken?’ aan te raden. In dit boek staan verschillende bedankbrieven van ontvangers. Het is te bestellen via info@transplantatiestichting.nl.
• Regelmatig komt het voor dat de ontvanger van een orgaan of weefsel de nabestaanden van de donor per brief wil bedanken. Deze wordt via de ODC naar de nabestaanden gestuurd. De ODC controleert deze brief op herleidbaarheid. Vervolgens neemt de ODC contact op met de familie van de donor om te vragen of zij deze brief willen ontvangen.