Modellprotokoll Organspende

Dieses Protokoll beschreibt das Verfahren bei postmortaler Organspende. Hier finden Sie eine Beschreibung aller Schritte und der Handlungen, die durchgeführt werden müssen.

In Schema 1 ist der Prozess der postmortalen Organspende dargestellt. Das Schema zeigt, zu welchem Zeitpunkt welche Schritte anwendbar sind, wer für welchen Schritt verantwortlich ist und was jeder Schritt beinhaltet. Die Schritte werden in den Kapiteln erläutert.

Im Schema wird zwischen dem DBD-Verfahren und dem DCD-Verfahren unterschieden. Je nach Verfahren werden unterschiedliche Schritte unternommen.

• Ein DBD-Verfahren beginnt mit der Feststellung des Todes.
• Bei einem DCD-Verfahren wird der Tod erst in der letzten Phase festgestellt.

Die Anmeldung des Spenders und die Organisation der Logistik sind für beide Verfahren gleich. Diese Aufgaben werden in Kapitel 7 beschrieben.

Der Spendeprozess beginnt mit der Erkennung eines potenziellen Spenders. Dieses Kapitel bietet dafür Anhaltspunkte. Das Kapitel beschreibt die Kriterien und Kontraindikationen für eine Organspende. Der farbige Block in Schema 2 zeigt, welcher Schritt in diesem Kapitel beschrieben wird.

Wenn ein Arzt entscheidet, die lebensverlängernde Behandlung eines Patienten zu beenden, und zu erwarten ist, dass der Patient verstirbt, muss an die Möglichkeit einer Organspende gedacht werden. Ob eine Spende möglich ist, hängt davon ab, ob Kontraindikationen vorliegen. Es wird zwischen allgemeinen Kontraindikationen, relativen Kontraindikationen und organspezifischen Kontraindikationen unterschieden.

2.2.1 Allgemeine Kontraindikationen

Die allgemeinen Kontraindikationen für eine Organspende sind:

• Die Identität des Patienten ist unbekannt
• < 24 Stunden adäquat behandelte Sepsis
• Aktive Tuberkulose
• Eine aktive Infektion mit Tollwut, Herpes Zoster oder Röteln
• Anenzephalie

In all diesen Fällen ist eine Organspende ausgeschlossen.

2.2.2 Relative Kontraindikationen

Die relativen Kontraindikationen sind:

• HIV
• Chronische/aktive nicht behandelbare Infektionen, zum Beispiel Q-Fieber
• Hepatitis B (Laden Sie das nationale Protokoll herunter)
• Malignome
• Eine unbekannte Todesursache

Achtung: Bei Malignomen ist eine Spende manchmal doch möglich, nämlich:

• Bei einigen primären, nicht metastasierten Hirntumoren.
• Wenn die Malignität kurativ behandelt wurde.

Bei einer relativen Kontraindikation Rücksprache mit dem Orgaancentrum (071 579 57 95) oder dem diensthabenden ODC halten.

2.2.3 Organspezifische Kontraindikationen und Alterskriterien

Organe können aufgrund von Grunderkrankungen oder durch das Nichterfüllen der Alterskriterien von der Spende ausgeschlossen werden.

In Tabelle 1 sind die Kontraindikationen und die Alterskriterien pro Organ aufgeführt. Die Alterskriterien pro Organ unterscheiden sich für ein DBD- und ein DCD-Verfahren.

Tabelle 1: Organspezifische Kontraindikationen und Alterskriterien

In den Niederlanden können auch Kinder Organspender sein. Kinder ab 12 Jahren können sich im Spenderregister registrieren lassen, und Kinder unter 12 Jahren können Spender sein, wenn die Eltern ihre Zustimmung geben.

Konsultieren Sie daher bei Kindern ab 12 Jahren das Spenderregister und nehmen Sie bei jedem möglichen Organspender unter 18 Jahren Kontakt mit dem Organcentrum (071 579 57 95) oder dem diensthabenden ODC auf. Tun Sie dies vor dem Gespräch mit den Eltern/der Familie. Siehe 3.4 für weitere Informationen über Kinder als Spender oder gehen Sie zum Protokoll Kind als Spender beschrieben.

Nehmen Sie bei Zweifeln bezüglich einer Kontraindikation oder bei Zweifeln an der Eignung eines Patienten für eine Organspende Kontakt mit dem Organcentrum über 071 579 57 95, oder mit dem diensthabenden ODC auf.

Liegen keine allgemeinen Kontraindikationen vor? Konsultieren Sie dann das Spenderregister und kontaktieren Sie anschließend das Organspendezentrum (Orgaancentrum) unter 071 579 57 95, oder mit dem diensthabenden ODC auf.

Erweist sich eine Organspende bei einem Patienten als nicht möglich? Prüfen Sie dann in Kapitel 2 des Modellprotokolls für Gewebespende ob der Patient möglicherweise Gewebe spenden kann. Das Gewebespendeverfahren kann nach dem Tod des Patienten eingeleitet werden.

Sehen Sie hier das nationale übergreifende Protokoll für Hepatitis B ein.

Laden Sie das nationale Protokoll herunter

2.8.1 Einführung

Durch die Einführung der direkt wirkenden antiviralen (DAA) Therapie hat sich die Behandlung des Hepatitis-C-Virus (HCV) mit einer Wirksamkeit von >95 % stark verbessert. Dadurch gibt es mehr Möglichkeiten, HCV-positive Organe (Nieren, Herzen, Lungen und Lebern) zu transplantieren. Die Transplantation von HCV-positiven Spendern auf HCV-negative Empfänger erweist sich als sicher, wodurch Wartelisten verkürzt und die Mortalität sowie Morbidität auf der Warteliste verringert werden können.

Dieses Protokoll dient als Leitlinie für die Diagnostik und Behandlung von HCV nach einer soliden Organtransplantation (SOT) im Falle eines HCV-positiven Spenders und eines HCV-negativen Empfängers.

2.8.2 HCV-positive Spender – Kategorien

Es gibt drei Kategorien von HCV-positiven Spendern mit unterschiedlichen Interpretationen und Empfehlungen. Die weiteren Abschnitte konzentrieren sich auf Kategorie 3 sowie auf Kategorie 2, sofern das HCV-PCR-Ergebnis positiv ist.

Hinweis: Sollten Anzeichen dafür vorliegen, dass der Spender auf eine DAA-Therapie nicht angesprochen hat, ist dieses Protokoll nicht anwendbar und das Organ sollte nicht akzeptiert werden.

2.8.3 Abwägungen zur Akzeptanz eines HCV+-Organs

Die Wahrscheinlichkeit, dass der Empfänger in einer Spender-positiv/Rezeptor-negativ (D+/R-) HCV-Konstellation nach der Transplantation positiv wird, liegt bei allen Organtypen bei nahezu 100 %. Der behandelnde Arzt muss eine Abwägung treffen, bei der Faktoren wie die Qualität des Organs, mögliche Koinfektionen, die Möglichkeit einer HCV-DAA-Therapie nach der Transplantation sowie Morbidität und Mortalität auf der Warteliste eine Rolle spielen. Handelt es sich bei dem Organ um eine Leber, sollte diese grundsätzlich nicht akzeptiert werden, es sei denn, das Vorliegen von Zirrhose/Fibrose kann durch den Gastroenterologen ausgeschlossen werden.

2.8.4 Informed Consent

Es ist dringend zu empfehlen, Patienten bereits in der Vorbereitungsphase oder elektiv um Zustimmung zur Akzeptanz eines potenziellen Anti-HCV-positiven Spenders zu bitten. Dabei sollte besprochen werden, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Empfänger in einer D+/R- HCV-Konstellation positiv wird, bei nahezu 100 % liegt, die Behandlung jedoch erfolgreich ist. Es wird davon abgeraten, die Zustimmung erst zum Zeitpunkt eines konkreten Angebots einzuholen.

2.8.5 Diagnostik

Wie bereits beschrieben, liegt in einer D+/R- HCV-positiven Konstellation die Wahrscheinlichkeit, dass ein Empfänger HCV-positiv wird, bei nahezu 100 %, und man kann eine prophylaktische Behandlung ohne Plasma-HCV-PCR in Erwägung ziehen. Wenn man die HCV-Infektion beim Empfänger feststellen möchte, kann zwischen Tag 3 und 5 nach der Transplantation eine Plasma-HCV-PCR beim Empfänger abgenommen werden. Ist die HCV-PCR negativ, bestimmen Sie die HCV-PCR erneut an Tag 7. 90 % der HCV-Empfänger sind innerhalb von 7 Tagen virämisch. In diesen Fällen kann man dennoch präemptiv beginnen. Sollte die HCV-PCR an Tag 7 immer noch negativ sein, wiederholen Sie dies wöchentlich bis Woche 4. Sollte die PCR nach Woche 4 negativ sein, ist eine HCV-Infektion beim Empfänger nahezu unwahrscheinlich. Beraten Sie sich mit einem Virologen, Infektiologen und/oder Gastroenterologen über die Follow-up-Diagnostik.

2.8.6 Behandlung

Die Behandlung erfolgt nach Rücksprache mit einem Virologen, Infektiologen und/oder Gastroenterologen.

Eine rechtzeitige Behandlung sollte wie unten beschrieben erfolgen, um Komplikationen wie akute Hepatitis und nicht-hepatische Komplikationen wie akute HCV-assoziierte Glomerulonephritis, akute Pankreatitis, akute zelluläre Abstoßung und Vaskulopathie zu vermeiden.

Überwachen Sie die Wirkung der Behandlung mittels HCV-PCR am Ende der Behandlung (EOT). Zusätzlich sollte eine HCV-PCR in Woche 12 (SVR12) und Woche 24 (SVR24) nach Ende der Behandlung durchgeführt werden. Konsultieren Sie einen Infektiologen/Gastroenterologen und/oder Virologen, falls die EOT-Messung oder SVR-Messungen positiv ausfallen.

2.8.8 Überlegungen bei Nierenfunktionsstörungen, Leberfunktionsstörungen und DAA-Interaktionen

Bei HCV-Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, einschließlich Patienten mit eGFR <30 ml/min und Patienten unter Hämodialyse, können die DAAs gemäß den Empfehlungen ohne Dosisanpassung verschrieben werden.

Für Interaktionen siehe www.hep-druginteractions.org für die aktuellsten Empfehlungen, zusätzlich zu den Tabellen in der EASL-Leitlinie zu Interaktionen von DAAs mit häufiger Begleitmedikation.

Diese Leitlinie befasst sich spezifisch mit den folgenden Wechselwirkungen:

Dieses Kapitel befasst sich mit dem Verfahren zur Abfrage des Spenderregisters:

• Wer darf dies tun, wann und wie (3.1)?
• Was bedeuten die verschiedenen Registrierungen?
• Je Registrierungstyp: Was wird von der zuständigen Person erwartet? Unterscheidung zwischen einwilligungsfähigen Patienten (3.2), nicht einwilligungsfähigen Patienten (3.3) und Kinder (3.4).
• Was sind die Richtlinien bei einem nicht-natürlichen Tod (3.5).
• Wann der Arzt mit den vorbereitenden Maßnahmen für eine mögliche Organspende beginnen darf (3.6)?

3.1.1 Wann konsultieren?

Das Wod verpflichtet Ärzte in Krankenhäusern dazu, immer das Donorregister zu konsultieren, wenn ein Patient:

• Als Organ- und/oder Gewebespender geeignet ist und eine begründete Chance besteht, dass er in absehbarer Zeit stirbt oder
• Als Gewebespender geeignet ist und gerade verstorben ist.

Stirbt ein Patient außerhalb des Krankenhauses und sind Sie als Hausarzt oder anderer extramuraler Arzt daran beteiligt? Dann ist es Ihre professionelle Verantwortung, das Donorregister zu konsultieren.

Konsultieren Sie das Spenderregister, bevor das Gespräch über eine Spende mit der Familie stattfindet.

Patientenverfügung

Das Spenderregister muss auch konsultiert werden, wenn beim Patienten eine andere Patientenverfügung gefunden wurde. Dies ist erforderlich, um zu prüfen, ob die Patientenverfügung nicht im Widerspruch zur Registrierung im Spenderregister steht. Mehr dazu lesen Sie in 3.1.2 beschrieben.

Das Spenderregister muss in folgenden Fällen nicht konsultiert werden:

• Der Patient erfüllt nicht die Kriterien für eine Organ- und Gewebespende oder es liegen allgemeine Kontraindikationen vor. Siehe auch:
  • Spendererkennung Organe
  • Spendererkennung Gewebe
  • Rufen Sie bei Zweifeln bezüglich der Eignung das Organcentrum an: 071 579 57 95 beschrieben.
• Der Patient ist jünger als 12 Jahre. Es gelten dann spezielle Regeln für die Zustimmung (siehe 3.4).
• Die Identität ist unbekannt und es ist daher nicht möglich, das Register zu konsultieren. Eine Spende ist dann nicht zulässig.
• Der potenzielle Spender ist vor mehr als 24 Stunden verstorben. Eine Spende ist dann nicht mehr möglich.

Der Funktionsträger kann das Spenderregister durch einen Anruf beim Organcentrum einsehen: 071 579 57 95.

Das Organcentrum fungiert als Vermittler für die Einsichtnahme in das Register. Der Funktionsträger kann nicht direkt in das Spenderregister einsehen.

Für die Einsichtnahme in das Spenderregister werden folgende Daten benötigt:

Anfragender Funktionsträger

• Name (ggf. Name des Mitarbeiters, der im Namen des Funktionsträgers für die Einsichtnahme anruft)
• Fachrichtung
• BIG-Registrierungsnummer
• Telefonnummer, unter der diese Kontaktperson erreichbar ist
• Einrichtung - Name - Anschrift

Patient

• BSN (Bürgerservicenummer)
• Initialen - Namenszusätze - Nachname
• Geburtsdatum
• Geschlecht
• Adresse

Während des telefonischen Beratungsgesprächs kann der Mitarbeiter des Organzentrums zunächst einige medizinische Fragen stellen, um die häufigsten Kontraindikationen für eine Spende auszuschließen. Dies dauert etwa 5 Minuten.

Liegen keine Kontraindikationen vor? Dann konsultiert der Mitarbeiter das Donorregister und teilt das Ergebnis telefonisch mit. Dabei gibt der Mitarbeiter auch an, für welche Organe und/oder Gewebe eine Zustimmung erteilt wurde und für welche nicht.

Der Funktionär kann während des Verfahrens (auf Wunsch der Familie) jederzeit einen Ausdruck der Willenserklärung beim Organzentrum anfordern. Der Spendenkoordinator des Krankenhauses kann das Ergebnis der Konsultation über NovaNORD einsehen. Diese Informationen können auf Wunsch der Patientenakte hinzugefügt werden.

Gespräche mit dem Organzentrum werden zu Schulungszwecken, zum Nachhören des Gesprächs und zur Archivierung aufgezeichnet.

Was der nächste Schritt nach der Konsultation des Donorregisters ist, hängt vom Ergebnis der Konsultation sowie von der Einwilligungsfähigkeit und dem Alter des Patienten ab.

• War der Patient zum Zeitpunkt seines Todes 12 Jahre oder älter? Und war er zum Zeitpunkt der Registrierung einwilligungsfähig? Folgen Sie dann dem Flussdiagramm in 3.2.1.
• In 3.2.2 bis 3.2.7 finden Sie die Schritte pro Registrierung.
• War der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig? Lesen Sie das Verfahren in 3.3 beschrieben.
• War der Patient zum Zeitpunkt des Todes jünger als 18 Jahre? Lesen Sie die (ergänzenden) Richtlinien in 3.4 beschrieben.

Ist der Patient im Spenderregister mit 'kein Einwand' gegen eine Spende registriert? Dann bedeutet dies, dass die Spende von Geweben und Organen zum Zwecke der Transplantation zulässig ist. Es ist keine zusätzliche Zustimmung erforderlich. Der Funktionär muss die Angehörigen jedoch darüber informieren, wie diese Registrierung zustande gekommen ist.

Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung einwilligungsfähig war. Lesen Sie in 3.3 nach, was zu tun ist, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Grundprinzipien für das Gespräch

Die Grundprinzipien für das Gespräch mit den Angehörigen sind in Kapitel 4 beschrieben. Das Gespräch muss vor der Spende stattfinden. Der Funktionär kann dabei die Informationen im folgenden Rahmen nutzen.

Ist der Patient im Spenderregister mit „Ja, ich stimme einer Organentnahme zu“ registriert und ist diese Registrierung rechtsgültig? Dann bedeutet dies, dass die Entnahme von Geweben und Organen zwecks Transplantation zulässig ist. Es ist keine zusätzliche Zustimmung erforderlich. Der Funktionär muss die Angehörigen jedoch darüber informieren, wie diese Zustimmung zustande gekommen ist. Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung 12 Jahre oder älter und entscheidungsfähig war.

• Lesen Sie in 3.3 nach, was zu tun ist, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Besonderheiten bei spezifischen Organen oder Geweben

• Hat der Patient bestimmte Organe und Gewebe von der Zustimmung zur Organentnahme ausgeschlossen? Dann findet keine Entnahme dieser Organe und Gewebe statt. Dies geschieht auch dann nicht, wenn die Hinterbliebenen bis zum 2. Grad erklären, hierfür ihre Zustimmung geben zu wollen.
• Waren zum Zeitpunkt der Registrierung Gewebe oder Organe betroffen, die damals noch nicht transplantiert werden konnten, heute aber schon? Dann bitten Sie die Hinterbliebenen um eine zusätzliche Zustimmung für die Entnahme dieser Organe oder Gewebe.

Beispiel: Früher wurde nur die Hornhaut transplantiert, heute werden auch andere Teile des Auges transplantiert. Der Patient hat bei seiner Registrierung nur der Transplantation der Hornhaut zugestimmt. Daher muss die zusätzliche Zustimmung der Hinterbliebenen für die Transplantation von Augengewebe eingeholt werden.

Ist der Patient im Spenderregister mit 'Nein' registriert und ist diese Registrierung rechtsgültig? Dann bedeutet dies, dass er sich bewusst dazu entschieden hat, keine Zustimmung zur Spende zu geben. In diesem Fall findet keine Spende statt. Der Beauftragte muss die Angehörigen des Patienten jedoch über diese Registrierung informieren. Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung 12 Jahre oder älter und einwilligungsfähig war.

Lesen Sie in 3.3 nach, was zu tun ist, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Spende niemals zulässig

Bei dieser Art der Registrierung ist eine Spende in keinem Fall zulässig, auch nicht, wenn der Patient 12 bis 16 Jahre alt ist und die sorgeberechtigten Eltern oder der Vormund einen anderen Wunsch haben.

Hat der Patient im Spenderregister registriert, dass er die Entscheidung über eine Spende seinen Hinterbliebenen überlässt, und ist diese Registrierung rechtsgültig? Dann muss der Beauftragte die Angehörigen des Patienten über diese Registrierung informieren. Er muss zudem die Hinterbliebenen bis zum 2. Grad um Zustimmung zur Spende bitten. Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung 12 Jahre oder älter und einwilligungsfähig war.

Lesen Sie in 3.3 nach, was zu tun ist, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Grundprinzipien für das Gespräch

Für das Gespräch mit den Hinterbliebenen gelten die Grundsätze, die in Kapitel 4 beschrieben sind. In 4.6 und 4.7 ist beschrieben, wie der Funktionär um Zustimmung bitten muss, welche Hinterbliebenen entscheidungsbefugt sind und wie zu verfahren ist, wenn diese Hinterbliebenen sich untereinander nicht einig sind.

Was ist, wenn es nicht gelingt, die Hinterbliebenen (rechtzeitig) zu erreichen oder wenn es keine Hinterbliebenen gibt?

Gelingt es nicht, jemanden aus dem Kreis der Hinterbliebenen zu erreichen? Dann versucht der Funktionär, die Spende aufzuschieben, bis jemand erreicht wurde. In 4.5 stehen die Schritte, die der Funktionär unternimmt, um die Hinterbliebenen zu erreichen.

Bis die Hinterbliebenen erreicht wurden, darf der Funktionär bereits vorbereitende Maßnahmen für die Spende treffen, wie in 3.6.

beschrieben. Kann der Funktionär niemanden aus dem Kreis der Hinterbliebenen erreichen? Oder kann die Spende nicht länger aufgeschoben werden? Dann liegt keine Zustimmung vor und es findet keine Spende statt. Das Einholen der Zustimmung der Hinterbliebenen ist in diesem Fall schließlich ein obligatorischer Bestandteil des Verfahrens. Zudem kann der Funktionär über die Hinterbliebenen auch Informationen über die medizinische und soziale Vorgeschichte des Patienten erhalten, einschließlich dessen Entscheidungsfähigkeit.

Sind keine Hinterbliebenen bis zum 2. Grad mehr am Leben? Dann ist eine Spende nicht zulässig. Es liegt dann keine Zustimmung zur Spende vor.

Hat der Patient im Spenderregister registriert, dass er die Entscheidung über die Spende einer bestimmten Person überlässt, und ist diese Registrierung rechtsgültig?

Dann muss der Funktionär diese Person über die Registrierung informieren und sie um Zustimmung zur Spende bitten. Wenn dies der Fall ist, muss der Funktionär auch andere Angehörige über diese Registrierung informieren. Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung 12 Jahre oder älter und entscheidungsfähig war.

Lesen Sie in 3.3 nach, was zu tun ist, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Grundprinzipien für das Gespräch

Für das Gespräch mit der benannten Person gelten die Grundsätze, die in Kapitel 4 beschrieben sind. In 3.6 beschrieben sind. Dort stehen die Richtlinien für das Einholen der Zustimmung zur Spende.

Ergibt die Abfrage des Donorregisters, dass die betreffende Registrierung blockiert ist? Oder ist keine Registrierung vorhanden? Dann muss der Funktionär die Angehörigen des Patienten darüber informieren und ihnen erklären, wie es dazu kommen konnte. Der Funktionär kann hierfür die Informationen im untenstehenden Rahmen verwenden.

Der Funktionär muss in diesem Fall eine angemessene Anstrengung unternehmen, um zu prüfen, ob der Patient seine Entscheidung bezüglich einer Spende auf andere Weise festgehalten hat. Liegen keine anderen Erklärungen vor, ist keine Entscheidung des Patienten bekannt. Diese Entscheidung kann daher nicht als Ausgangspunkt für das Gespräch mit den Angehörigen dienen. Es liegt auch keine Zustimmung zur Spende vor. Daher muss der Funktionär die Zustimmung der Hinterbliebenen bis zum 2. Grad einholen.

Manchmal kann der Verdacht bestehen, dass der Patient während (eines Teils) seines Lebens entscheidungsunfähig war. Dies kann sich unter anderem aus dem Gespräch mit den Angehörigen, aus der medizinischen Akte oder aus anderen vorhandenen Informationen ergeben, zum Beispiel über einen Aufenthalt in einer Wohneinrichtung für Menschen mit geistiger Behinderung. War der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung im Donorregister entscheidungsunfähig? Dann kann er seit der Änderung des Wod am 1. Juli 2020 unter Umständen dennoch Spender sein. Deshalb ergreift der Funktionär bei vermuteter Entscheidungsunfähigkeit die folgenden Schritte.

3.3.1. Überprüfen, ob der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung entscheidungsunfähig war

Zunächst prüft der Funktionär, ob der Patient tatsächlich während (eines Teils) seines Lebens entscheidungsunfähig war. Dafür zieht er verschiedene Quellen heran. Die Bestimmung der Entscheidungs(un)fähigkeit wird als medizinische Fertigkeit angesehen: Sie ist Teil des allgemeinen medizinischen Handelns.

War der Patient während (eines Teils) seines Lebens entscheidungsunfähig, prüft der Funktionär, ob die Registrierung im Donorregister gültig ist. Dazu fragt er beim Donorregister nach, wann und von wem die Registrierung vorgenommen wurde.

Die Registrierung ist gültig:

1. Der Patient hat diese selbst vorgenommen, als er 12 Jahre oder älter und entscheidungsfähig war, oder
2. Der Patient wurde mit „kein Einwand“ registriert, als er entscheidungsfähig war, oder
3. Ein gesetzlicher Vertreter des Patienten hat die Registrierung vorgenommen, als der Patient 18 Jahre oder älter und entscheidungsunfähig war.

In den ersten beiden Fällen kann der Funktionär so handeln, als wäre der Patient sein Leben lang entscheidungsfähig gewesen. Siehe 3.2.

Im dritten Fall folgt der Funktionär der Vorgehensweise, die beschrieben ist in:

• 3.3.3 und 3.3.4: wenn das Spendengespräch vor dem Tod des Patienten stattfindet (Organspende)
• 3.3.5 und 3.3.6 :wenn das Spendengespräch nach dem Tod des Patienten stattfindet (Gewebespende)

Die Registrierung ist nicht gültig:

1. Der Patient hat die Registrierung selbst in einem Zeitraum vorgenommen, in dem er entscheidungsunfähig war. Oder:
2. Der Patient wurde mit „kein Einwand“ in einem Zeitraum registriert, in dem er entscheidungsunfähig war.

Wenn die Registrierung ungültig ist, kann sie nicht als Ausgangspunkt für das Gespräch mit den Angehörigen dienen. Der Funktionär muss dann um Zustimmung zur Spende bitten. Dasselbe gilt, wenn keine Registrierung vorliegt.

An wen der Funktionär diese Zustimmung richten muss, hängt davon ab, ob das Gespräch vor dem Tod des Patienten (Organspende) oder nach dem Tod des Patienten (Gewebespende) stattfindet. Siehe dazu die folgenden Abschnitte.

Verstirbt der Patient im Krankenhaus und ist er als Organspender und möglicherweise auch als Gewebespender geeignet? Dann führt der Funktionär das Spendegespräch kurz bevor der Patient tatsächlich verstorben ist. Mit wem er dieses Gespräch führt und ob er darin um Zustimmung zur Spende bitten muss, sehen Sie im folgenden Schema.

Wie aus dem Schema in 3.3.3 hervorgeht, hängen die nächsten Schritte bei entscheidungsunfähigen Patienten davon ab, wer die Registrierung vorgenommen hat und wann. Nachfolgend werden die verschiedenen Situationen näher erläutert.

1. Die Registrierung wurde von einem gesetzlichen Vertreter des Patienten vorgenommen

Ein gesetzlicher Vertreter (zum Beispiel ein Vormund, Mentor oder schriftlich Bevollmächtigter) kann im Namen des Patienten dessen Wahl im Spenderregister festlegen. Hat ein gesetzlicher Vertreter dies zu einer Zeit getan, als der Patient entscheidungsunfähig war? Und ist der Patient bei seinem Tod 18 Jahre oder älter? Dann ist diese Registrierung gültig. Der Funktionär muss die Registrierung dann mit dem gesetzlichen Vertreter und/oder den Hinterbliebenen besprechen. Dabei gilt Folgendes:

• Ist der Patient mit „Ja“ registriert? Dann muss der Funktionär den gesetzlichen Vertreter fragen, ob er diese Registrierung bestätigt. Wenn ja, kann die Spende stattfinden. Wenn nein, findet keine Spende statt.
• Ist der gesetzliche Vertreter nicht erreichbar? Dann kann der Funktionär die Hinterbliebenen bis zum 2. Grad um die Bestätigung bitten. Bestätigen sie die Registrierung, kann die Spende stattfinden. Bestätigen sie die Registrierung nicht oder sind keine Hinterbliebenen bis zum 2. Grad erreichbar? Dann findet keine Spende statt.
• Ist der Patient mit „Entscheidung den Hinterbliebenen überlassen“ registriert? Dann muss der Funktionär die Hinterbliebenen bis zum 2. Grad um Zustimmung zur Spende bitten. Siehe 3.2.5 beschrieben.
• Ist der Patient mit „Entscheidung einer spezifischen Person überlassen“ registriert? Dann muss der Funktionär die benannte Person um Zustimmung zur Spende bitten. Siehe 3.2.6. Übrigens kann ein gesetzlicher Vertreter auch sich selbst als spezifische Person benannt haben, die über die Spende entscheiden darf.
• Ist der Patient mit „Nein“ registriert? Dann findet keine Spende statt. Der Funktionär informiert den gesetzlichen Vertreter und die Angehörigen darüber.

2. Die Registrierung wurde vom Patienten selbst zu einer Zeit vorgenommen, als er entscheidungsunfähig war

Hat der Funktionär das Datum der Registrierung beim Spenderregister/Organspendezentrum überprüft? Und war der Patient zu diesem Datum entscheidungsunfähig? Dann ist diese Registrierung ungültig. Der Funktionär muss dann den gesetzlichen Vertreter um Zustimmung zur Spende bitten. Erteilt dieser die Zustimmung, kann die Spende stattfinden. Erteilt er keine Zustimmung, findet keine Spende statt.

Ist der gesetzliche Vertreter nicht erreichbar? Dann kann der Funktionär die Angehörigen bis zum 2. Grad um Zustimmung bitten. Erteilen sie ihre Zustimmung, kann die Spende durchgeführt werden. Erteilen sie keine Zustimmung oder sind keine Angehörigen bis zum 2. Grad erreichbar? Dann findet keine Spende statt.

3. Der Patient ist zu einer Zeit als „kein Einwand“ registriert worden, als er entscheidungsunfähig war

Hierfür gilt dasselbe Verfahren wie unter Punkt 2.

4. Es liegt eine Sperre des Donorregisters vor oder es ist keine Registrierung vorhanden

Hierfür gilt dasselbe Verfahren wie unter Punkt 2.

Ist ein Patient ausschließlich als Gewebespender geeignet, führt der Funktionär das Spendegespräch nach dem Tod des Patienten. Der gesetzliche Vertreter hat dann keine Entscheidungsbefugnis mehr. Der Funktionär führt das Spendegespräch daher mit den Angehörigen bis zum 2. Grad. Was er mit ihnen bespricht, ist dem folgenden Schema zu entnehmen:

Wie aus dem Schema in 3.3.5 hervorgeht, hängen die nächsten Schritte bei entscheidungsunfähigen Patienten davon ab, wer die Registrierung vorgenommen hat und wann. Nachfolgend werden die verschiedenen Situationen näher erläutert.

1. Die Registrierung wurde von einem gesetzlichen Vertreter des Patienten vorgenommen

Ein gesetzlicher Vertreter (zum Beispiel ein Vormund, Mentor oder schriftlich Bevollmächtigter) kann im Namen des Patienten dessen Entscheidung im Donorregister festhalten. Hat ein gesetzlicher Vertreter dies zu einer Zeit getan, als der Patient entscheidungsunfähig war? Und ist der Patient zum Zeitpunkt des Todes 18 Jahre oder älter? Dann ist diese Registrierung gültig.

Der Funktionär muss die Registrierung dann mit den Angehörigen bis zum 2. Grad besprechen. Er kann dies nicht mit dem gesetzlichen Vertreter besprechen, da dieser nach dem Tod des Patienten keine Entscheidungsbefugnis mehr hat.

Für das Gespräch mit den Angehörigen gilt Folgendes:

• Ist der Patient mit „Ja“ registriert? Dann muss der Funktionär die Angehörigen fragen, ob sie diese Registrierung bestätigen. Wenn ja, kann die Spende durchgeführt werden. Bestätigen sie die Registrierung nicht oder sind keine Angehörigen bis zum 2. Grad erreichbar? Dann findet keine Spende statt.
• Ist der Patient mit „Entscheidung den Hinterbliebenen überlassen“ registriert? Dann muss der Funktionär die Hinterbliebenen bis zum 2. Grad um Zustimmung zur Spende bitten. Siehe 3.2.5 beschrieben.
• Ist der Patient mit „Entscheidung einer bestimmten Person überlassen“ registriert? Dann muss der Funktionär diese benannte Person um Zustimmung zur Spende bitten. Siehe3.2.6 beschrieben.
• Ist der Patient mit „Nein“ registriert? Dann findet keine Spende statt. Der Funktionär informiert die Angehörigen darüber.

2. Die Registrierung wurde vom Patienten zu einer Zeit vorgenommen, als er entscheidungsunfähig war

Hat der Funktionär das Datum der Registrierung beim Donorregister/Organcentrum überprüft? Und war der Patient zu diesem Datum entscheidungsunfähig? Oder war er sein ganzes Leben lang entscheidungsunfähig? Dann ist diese Registrierung ungültig. Der Funktionär muss dann die Angehörigen bis zum 2. Grad um Zustimmung zur Spende bitten. Erteilen sie ihre Zustimmung, kann die Spende durchgeführt werden. Erteilen sie keine Zustimmung oder sind keine Angehörigen bis zum 2. Grad erreichbar? Dann findet keine Spende statt.

3. Der Patient ist zu einer Zeit als „kein Einwand“ registriert worden, als er entscheidungsunfähig war

Hierfür gilt dasselbe Verfahren wie unter Punkt 2.

4. Es liegt eine Sperre des Donorregisters vor oder es ist keine Registrierung vorhanden

Hierfür gilt dasselbe Verfahren wie unter Punkt 2.

Wenn der Patient zum Zeitpunkt des Todes jünger als 18 Jahre ist, gelten besondere Regeln für die Spende. Dabei wird zwischen Kindern unter 12 Jahren, Kindern von 12 bis 15 Jahren und Kindern ab 16 Jahren unterschieden.Siehe hier für das Protokoll Kind als Spender.

Kann der behandelnde Arzt keine Bescheinigung über einen natürlichen Tod ausstellen? Dann ist eine Organ- oder Gewebespende weiterhin möglich. Es ist jedoch die Zustimmung der Staatsanwaltschaft erforderlich.

Besteht die Möglichkeit einer Organspende, dürfen vorbereitende Maßnahmen für die Spende durchgeführt werden, bevor der potenzielle Spender verstorben ist. Ziel ist es, die Organe für eine Transplantation geeignet zu halten. Nachfolgend ist aufgeführt, was vorbereitende Maßnahmen sind und welche Bedingungen dafür gelten. Diese Regeln stammen aus dem Wod (Gesetz über Organspende).

3.6.1 Was sind vorbereitende Maßnahmen?

Die vorbereitenden Maßnahmen für eine Organspende sind:

• Durchführung von Untersuchungen, die zur Vorbereitung der Spende notwendig sind.
• Die künstliche Beatmung in Betrieb nehmen oder aufrechterhalten.
• Den Blutkreislauf künstlich aufrechterhalten.
• Andere Maßnahmen ergreifen, die notwendig sind, um die Organe für eine Spende geeignet zu halten.

Konkret bedeutet dies beispielsweise, dass ein Patient intubiert werden darf, um eine Organspende zu ermöglichen. Dies darf nur geschehen, wenn die unten genannten Bedingungen erfüllt sind.

3.6.2 Wann darf mit den vorbereitenden Maßnahmen begonnen werden?

Der Arzt darf mit den vorbereitenden Maßnahmen beginnen, wenn alle folgenden Bedingungen erfüllt sind:

• Das Spenderregister wurde konsultiert.
  • Ist der Patient mit „Ja“ oder „Kein Einwand“ registriert, darf sofort mit den vorbereitenden Maßnahmen begonnen werden.
  • Wenn der Patient mit ‚Nein‘ registriert ist, dürfen keine vorbereitenden Maßnahmen durchgeführt werden. Eine Spende kommt dann nicht in Betracht.
  • Wenn der Patient die Entscheidung den Hinterbliebenen oder einer bestimmten Person überlassen hat, darf mit den vorbereitenden Maßnahmen in Erwartung des Gesprächs mit den Hinterbliebenen oder der bestimmten Person begonnen werden.
  • Wenn eine Blockade des Spenderregisters vorliegt oder keine Registrierung des Patienten vorhanden ist, darf mit den vorbereitenden Maßnahmen in Erwartung des Gesprächs mit den Hinterbliebenen begonnen werden.
  • Es ist medizinisch sinnlos, den Patienten weiter zu behandeln.
• Die Entscheidung zum Abbruch der Behandlung muss getroffen worden sein, bevor Maßnahmen ergriffen werden, die ausschließlich der Spende dienen.
• Der Patient wird in absehbarer Zeit versterben.
• Die vorbereitenden Maßnahmen stehen nicht im Widerspruch zur medizinischen Behandlung.
• Mit den vorbereitenden Maßnahmen kann nicht bis nach dem Tod gewartet werden.
• Die Familie hat keine Einwände gegen die vorbereitenden Maßnahmen erhoben. Wenn die Familie noch nicht erreicht wurde, darf mit den vorbereitenden Maßnahmen begonnen werden.

Nach der Abfrage des Spenderregisters findet immer ein Gespräch mit den Angehörigen des Patienten über die Registrierung im Spenderregister statt. Dieses Gespräch nennen wir den ersten Teil des Spendengesprächs.
Hier finden Sie:

• Grundprinzipien für dieses Gespräch und den Umgang mit den Angehörigen. Diese Grundprinzipien gelten für alle Gespräche, die in 3.2 bis 3.4 beschrieben sind.
• Informationen darüber, wer das Gespräch führt (4.2), mit welchen Angehörigen und Hinterbliebenen das Gespräch stattfindet (4.5 bis 4.7)
• Wie die zuständige Person mit eventuellen Einwänden gegen die Registrierung oder die Spende umgehen kann (4.10 und 4.11).

Achtung:

• Dieses Kapitel basiert teilweise auf dem Qualitätsstandard für Organspenden (Kwaliteitsstandaard Donatie), der im Rahmen der Änderung des Wod – zum 1. Juli 2020 – entwickelt wurde. Alle Ärzte sind verpflichtet, diesen Standard einzuhalten.
• In diesem Kapitel wird auch die Gewebespende thematisiert, da das Gespräch mit den Angehörigen über Organspende dem über Gewebespende ähnelt. Manchmal umfasst das Gespräch auch sowohl die Gewebe- als auch die Organspende.
• Alle Paragrafen in diesem Kapitel sind eine Ausarbeitung des Organspendegesetzes (Wod) und somit normativ. Davon darf daher nicht abgewichen werden.

Schema 4 zeigt, welchen Schritt im Organspendeprozess dieses Kapitel beschreibt.

Umgang mit den Angehörigen

Der Ausgangspunkt für das Spendengespräch und den Umgang mit den Angehörigen ist es, dem Willen des Patienten so weit wie möglich gerecht zu werden. Dabei ist die Registrierung des Patienten im Donorregister im Prinzip maßgebend.

Die für das Gespräch mit den Angehörigen zuständige Person setzt sich dafür ein, dass der registrierte Wunsch des Patienten umgesetzt wird. Sie bespricht die Registrierung immer mit den Angehörigen. Es wird ihnen Raum und Zeit gegeben, darauf zu reagieren.

Wenn die Registrierung nach Ansicht der Hinterbliebenen nicht mit dem tatsächlichen Wunsch des Patienten übereinstimmt, prüft der Beauftragte im Dialog mit ihnen, ob dies plausibel ist. Dabei versucht der Beauftragte so weit wie möglich, eine Einigung mit den Hinterbliebenen zu erzielen.

Achtung:

• Ist ein Patient mit „Nein, ich erteile keine Zustimmung“ registriert, können die Hinterbliebenen diese Entscheidung nicht ändern. In diesem Fall findet keine Spende statt.
• Hat der Patient bestimmte Organe oder Gewebe von der Spende ausgeschlossen? Dann können die Hinterbliebenen dies auch nicht ändern. In diesem Fall findet keine Spende der betreffenden Organe oder Gewebe statt.

Das Krankenhaus benennt Funktionsträger aus einer oder mehreren Berufsgruppen, die das Spendengespräch führen dürfen. Das Krankenhaus hält dies in einem ... fest.Formular beschrieben.

Die Fachkraft, die das Gespräch über eine Organspende mit den Angehörigen führt, ist ausschließlich für den Patienten und seine Angehörigen da. Es ist Standard, dass diese Fachkraft in keiner Weise an der Betreuung von Patienten beteiligt ist, die auf der Warteliste für eine Organ- und/oder Gewebetransplantation stehen. Wenn die Angehörigen dies wünschen, ist es möglich, weitere Fachkräfte zu dem Gespräch hinzuzuziehen. Die Fachkraft kann die Angehörigen auch aktiv auf diese Möglichkeit hinweisen. Hierbei kann es sich beispielsweise um einen Sozialarbeiter, einen Psychologen oder einen Seelsorger handeln.

Darüber hinaus können auch andere Ärzte oder Spezialisten bei dem Gespräch unterstützend tätig sein. Um eine fundierte Aufklärung über eine Organspende gewährleisten zu können, ist es wichtig, dass bei dem Spendegespräch ein Arzt anwesend ist, der die Schulung „Kommunikation bei Organspenden“ absolviert hat oder über Erfahrung in der Führung solcher Gespräche verfügt. Bei einer Organspende ist Letzteres verpflichtend.

Das Gespräch mit den Angehörigen über eine Organspende findet im Allgemeinen nach dem Überbringen der schlechten Nachricht statt. In diesem Gespräch wurden die Angehörigen darüber informiert, dass der Patient voraussichtlich in Kürze versterben wird (ob nach Abbruch der Behandlung oder nicht) oder dass der Patient bereits verstorben ist (im Falle einer Gewebespende).

Erst nachdem die Angehörigen darüber informiert wurden, kann das Gespräch über eine mögliche Spende stattfinden. Manchmal sprechen Angehörige das Thema Spende bereits selbst im ‚Überbringungsgespräch der schlechten Nachricht‘ an.

Das Gespräch findet nur statt, wenn keine Kontraindikationen vorliegen und ein begründeter Verdacht besteht, dass die Organe und/oder Gewebe des Patienten für eine Spende geeignet sind (siehe Kapitel 2). Ist dies nicht der Fall, findet kein Spendegespräch statt, die Hinterbliebenen werden jedoch aus Sorgfaltsgründen darüber informiert.

Bevor das Spendegespräch stattfindet, muss die zuständige Person das Spenderregister konsultiert haben.

Bei Zweifeln an der Eignung oder Fragen zum Spendeablauf im Allgemeinen kann die zuständige Person jederzeit Kontakt mit dem Organcentrum aufnehmen unter 071 579 57 95. Im Falle einer Organspende verbindet das Organcentrum die zuständige Person bei Bedarf mit dem diensthabenden ODC.

Es kann keine Spende stattfinden, ohne dass die Registrierung im Spenderregister mit den Angehörigen des Patienten besprochen wurde. Die Funktion dieses Gesprächs besteht darin, die Angehörigen über die Registrierung bezüglich der Spende zu informieren. Ziel ist es, dazu beizutragen, dass die Angehörigen mit der endgültigen Entscheidung, wie auch immer diese ausfällt, ihren Frieden finden können.

Im Gespräch mit den Angehörigen bespricht die zuständige Person das Ergebnis der Konsultation des Spenderregisters und – falls zutreffend – den weiteren Ablauf. Informationen zum Ablauf können gegebenenfalls auch (teilweise) schriftlich bereitgestellt werden, jedoch niemals als Ersatz für die mündliche Information. Die schriftliche/digitale Information dient dann zum Nachlesen oder zum Teilen mit Angehörigen, die nicht am Gespräch teilnehmen konnten.

Manchmal muss die zuständige Person im Gespräch auch explizit um Zustimmung zur Spende bitten. Dies ist nur in bestimmten Fällen erforderlich, zum Beispiel wenn der Patient dies explizit im Spenderregister angegeben hat. Wann dies genau notwendig ist, lesen Sie in 3.2 bis 3.4 beschrieben sind. In 4.6 finden Sie die Vorgehensweise, wenn eine Zustimmung erforderlich ist.

In allen Fällen – unabhängig davon, ob eine Zustimmung erforderlich ist oder nicht – ist das Gespräch mit den Angehörigen ein Dialog. Die zuständige Person teilt mit, was registriert ist und wie die Registrierung zustande gekommen ist. Die Angehörigen erhalten Raum, darauf zu reagieren und Fragen zu stellen. In 4.10 und 4.11 wird erläutert, wie die zuständige Person mit eventuellen Einwänden der Hinterbliebenen gegen die Registrierung oder gegen die Spende umgehen kann.

Haben die Angehörigen viele Fragen? Und kann die zuständige Person diese nicht beantworten? Dann ist es möglich, eine andere Fachkraft mit Expertise im Bereich der Spende in das Gespräch einzubeziehen. Die zuständige Person kann diese über das Organcentrum erreichen (071 579 57 95).

Wenn die Angehörigen dies wünschen, können sie eine Tonaufnahme des Gesprächs über die Registrierung (und die Spende) für den eigenen Gebrauch machen. Wenn sie dies tun möchten, müssen sie die zuständige Person vorab darüber informieren. In keinem Fall dürfen die Angehörigen oder andere Personen das Gespräch filmen.

Mit welchen Angehörigen die zuständige Person das Gespräch über die Registrierung führen muss, hängt vom Inhalt des Gesprächs ab. Das Wod (Gesetz zur Organspende) unterscheidet hierbei.

Muss die zuständige Person nur die Registrierung im Spenderregister besprechen und keine Zustimmung zur Spende einholen, aufgrund einer ‚Ja‘- oder ‚Kein Einwand‘-Registrierung? Dann kann die zuständige Person das Gespräch über die Registrierung mit einem ‚Angehörigen‘ des Patienten führen. Dies kann jeder sein, der eine (große) Rolle im Leben des Patienten spielte, den Patienten also gut kannte und aktiv an seinem Leben beteiligt war. Ob die im Krankenhaus anwesende Person darunter fällt, liegt im professionellen Ermessen der zuständigen Person.

Muss die zuständige Person die Hinterbliebenen um Zustimmung zur Spende bitten, aufgrund der Registrierung ‚Entscheidung den Hinterbliebenen überlassen‘, Geschäftsunfähigkeit, fehlender Registrierung, einer Blockade des Registers oder einer Registrierung eines Minderjährigen? Dann muss sie das Gespräch mit Hinterbliebenen bis zum 2. Grad führen. Laut Wod sind nur diese entscheidungsbefugt. Siehe 4.6 für weitere Informationen.

Ist es erforderlich, die Angehörigen bis zum 2. Grad oder eine spezifische Person um Zustimmung zur Spende zu bitten, etwa bei „Entscheidung den Angehörigen überlassen“, „Entscheidung einer spezifischen Person überlassen“, Geschäftsunfähigkeit, fehlender Registrierung, einer Blockade des Registers oder einer Registrierung durch einen Minderjährigen? Dann erläutert der Funktionär zu Beginn des Gesprächs, wie die Registrierung zustande gekommen ist und was dies bedeutet. Anschließend stellt er die Frage nach der Zustimmung.

An diesem Gespräch können mehrere Personen teilnehmen. Der Beauftragte tritt mit ihnen in einen Dialog und stellt ihnen die Informationen zur Verfügung, die sie benötigen, um eine fundierte Entscheidung zu treffen. Er kann diese Informationen auch schriftlich zur Verfügung stellen, damit die Hinterbliebenen oder die benannte Person sie in Ruhe durchlesen können. Anschließend gibt er den Entscheidungsbefugten Zeit, darüber nachzudenken und die Informationen sacken zu lassen. Dies kann bedeuten, dass er das Gespräch zu einem späteren Zeitpunkt fortsetzt, um die Entscheidung zu erfahren. Es ist von größter Bedeutung, dass die Hinterbliebenen die Zeit erhalten, alle Informationen über den (bevorstehenden) Tod sowie die mögliche Organ- und/oder Gewebespende zu verarbeiten.

Der Beamte fasst am Ende des Gesprächs zusammen, was besprochen wurde, und gibt an, ob eine Zustimmung zur Spende erteilt wurde oder nicht. Er weist zudem darauf hin, dass die Entscheidungsberechtigten die Zustimmung bis zu dem Zeitpunkt widerrufen können, an dem sich der Patient im Operationssaal/im Leichenschauhaus befindet und die Entnahme der Organe oder Gewebe begonnen hat. Auch diese Informationen können sie schriftlich nachlesen.

In der Wod steht, dass nur Hinterbliebene bis zum 2. Grad befugt sind, die Zustimmung zur Spende zu erteilen (für Geschäftsunfähige und Kinder: siehe3.3 und 3.4). Zudem haben nur Hinterbliebene das Recht, Einspruch gegen eine „Kein Einspruch“- oder „Ja“-Registrierung oder gegen die Spende selbst zu erheben (siehe4.10 und 4.11). Zu den Hinterbliebenen zählen die folgenden Kategorien:

1. Ehemann/Ehefrau, eingetragener Partner oder anderer Lebensgefährte des Patienten.
2. Volljährige Blutsverwandte bis zum 2. Grad: (Adoptiv-)Kinder, (Adoptiv-)Eltern, Geschwister, Großeltern und Enkelkinder.
3. Volljährige Verwandte bis zum 2. Grad: Kinder des Ehegatten (oder eingetragenen Lebenspartners), Schwiegereltern, Großschwiegereltern, Schwager, Schwägerinnen, Schwiegersöhne, Schwiegertöchter und Stiefenkel.

Die oben genannte Reihenfolge ist maßgeblich für die Entscheidungsbefugnis. Dies bedeutet, dass der Funktionär zunächst Kontakt mit einer Person aus Kategorie 1 aufnimmt (sofern vorhanden). Gelingt es, diese Person zu erreichen, gilt die von ihr getroffene Entscheidung. Der Funktionär muss dann keine Zustimmung bei einer Person aus einer „nachfolgenden“ Kategorie einholen.

Hat der Patient keine Hinterbliebenen in Kategorie 1 oder sind diese nicht erreichbar, geht der Beauftragte zu Kategorie 2 über, und so weiter. Der Beauftragte muss angemessene Anstrengungen unternehmen, um die Personen aus den relevanten Kategorien zu erreichen. Er muss jedoch nicht alle Hinterbliebenen innerhalb jeder Kategorie erreichen.

Blutsverwandte und Verschwägerte dritten Grades dürfen gemäß dem Wod keine Zustimmung zur Spende geben.

Was, wenn sich die Hinterbliebenen nicht einig sind?

Liegt die Entscheidungsbefugnis bei mehreren Personen derselben Kategorie (siehe hierzu die Rangfolge im vorangegangenen Text) und sind sie sich auch nach ausführlicher Beratung nicht einig? Dann kann die zuständige Person vorschlagen, eine außenstehende Person, beispielsweise einen Sozialarbeiter oder einen Seelsorger, in dieses Gespräch einzubeziehen. Besteht dann immer noch kein Konsens über die Zustimmung zur Spende, muss die zuständige Person das Verfahren abbrechen.

Wenn eine Zustimmung zur Organspende vorliegt oder wenn die Angehörigen weitere Informationen zur Organspende wünschen, wird empfohlen, in jedem Fall Folgendes zu besprechen:

• Weisen Sie darauf hin, dass weitere Untersuchungen ergeben müssen, welche Organe (und Gewebe) geeignet sind.
• Erklären Sie, dass die Untersuchung der Eignung der Organe auf das Wohl der Empfänger ausgerichtet ist und nicht auf die Genesung des Spenders.
• Geben Sie eine realistische Einschätzung der Zeit, die das Spende-Verfahren in Anspruch nimmt. Wenn bei dem Verfahren Eile geboten ist, seien Sie diesbezüglich deutlich, weisen Sie aber auch darauf hin, dass Verfahren aufgrund der erforderlichen Sorgfalt längere Zeit in Anspruch nehmen können (zwischen 10 und 24 Stunden).
• Geben Sie an, dass der Patient mit Respekt behandelt wird und ihm so viel Komfort wie möglich geboten wird.
• Erklären Sie, dass der Verstorbene auf die übliche Weise aufgebahrt und beerdigt oder eingeäschert werden kann.
• Im Falle eines nicht natürlichen Todes: Weisen Sie darauf hin, dass für die Organentnahme und die Freigabe des Körpers die Zustimmung der Staatsanwaltschaft erforderlich ist.
• Berichten Sie über die vorbereitenden Maßnahmen, die durchgeführt werden müssen (insbesondere die Maßnahmen, die nicht aufgeschoben werden können, wie Intubation/Beatmung und Stabilisierung).
• Bei DBD: Geben Sie Erklärungen zu den gesetzlich vorgeschriebenen Hirntodtests.
• Bei DCD: Geben Sie Erklärungen zum Vorgehen und zur Art und Weise, wie die Behandlung beendet wird.

Rufen Sie einen ODC über das Organcentrum (071 579 57 95) an, wenn die Familie weitere Informationen benötigt. Kündigen Sie der Familie an, dass der ODC kommt.

Wenn eine Zustimmung zur Gewebespende vorliegt oder wenn die Familie hierüber weitere Informationen wünscht, wird empfohlen, die Themen zu besprechen, die Sie im Gewebespende-Verfahren nachlesen können (Kapitel 5).

Aus dem Spendegespräch kann hervorgehen, dass die Hinterbliebenen Einwände gegen die Art der Registrierung des Patienten im Spenderregister haben. In diesem Fall gilt das folgende Verfahren.

Liegt eine Registrierung mit „Ja“ oder „Kein Einwand“ vor, können die Hinterbliebenen im Gespräch angeben, dass die Registrierung nicht dem Wunsch des Patienten entspricht, wie er nach Ansicht der Hinterbliebenen bestand. Der Patient kann beispielsweise gegenüber seinen Angehörigen kürzlich einen anderen Wunsch geäußert haben. Zudem kann es sein, dass der Patient die Schreiben zur Registrierung nicht erhalten hat oder nicht in der Lage war, deren Inhalt zu verstehen. Dadurch war er sich möglicherweise nicht bewusst, dass er mit „Kein Einwand“ registriert wurde.

Sind die Hinterbliebenen davon überzeugt, dass die „Ja“- oder „Kein Einwand“-Registrierung nicht korrekt ist? Dann können sie dies dem Funktionär mitteilen und erläutern. Wie sie das tun, ist formfrei. Das Gesetz spricht von „glaubhaft machen“, ohne dies näher zu definieren. Es geht nicht um „Beweise“, sondern um „Darlegen“ und „Erklären“. Der Funktionär bittet die Hinterbliebenen zu erklären, warum sie der Meinung sind, dass die Registrierung nicht dem Wunsch des Patienten entspricht. Können sie dies ausreichend überzeugend darlegen, kann die Registrierung ungültig werden und die Informationen der Hinterbliebenen gelten. Es liegt im professionellen Ermessen des Funktionärs zu entscheiden, ob er darauf vertrauen kann, dass die Registrierung dem Wunsch des Patienten entspricht.

Achtung:

• Ist ein Patient mit „Nein, ich erteile keine Zustimmung“ registriert, können die Hinterbliebenen dies nicht ändern. In diesem Fall findet keine Spende statt.
• Hat der Patient bestimmte Organe oder Gewebe von der Spende ausgeschlossen? Dann können die Hinterbliebenen dies auch nicht ändern. In diesem Fall findet keine Spende der betreffenden Organe oder Gewebe statt.

Wenn der Beauftragte das Gespräch mit den Hinterbliebenen über eine Spende führt, ist sein Ansatz immer, den Wunsch des Patienten zu verwirklichen. Im Falle einer Registrierung mit „Ja“ oder „kein Einwand“ bedeutet dies, dass der Beauftragte davon ausgeht, die Spende stattfinden zu lassen. Es kann vorkommen, dass die Hinterbliebenen Einwände gegen die Spende selbst haben. Dies ist eine andere Art von Einwand als der Einwand gegen die Art der Registrierung (siehe4.10). In diesem Fall gilt das folgende Verfahren.

Die Hinterbliebenen können während des Spendengesprächs angeben, dass sie persönlich Schwierigkeiten mit der Spende haben. Wenn dies geschieht, versucht der Beauftragte herauszufinden, was den Hinterbliebenen helfen kann, ihren Werten und Bedürfnissen gerecht zu werden. Dabei prüft er, ob weltanschauliche Standpunkte möglicherweise eine Rolle spielen, und tritt diesbezüglich in einen Dialog. Hierbei kann der Beauftragte darauf hinweisen, dass von den Hinterbliebenen nicht verlangt wird, eine Zustimmung zu erteilen (bei einer „Ja“- oder „Kein Einwand“-Registrierung); dies hat der Patient schließlich bereits selbst getan. Der Beauftragte muss jedoch erläutern, wie diese Registrierung zustande gekommen ist (siehe3.2.2 und 3.2.3).

In einem Gespräch, in dem persönliche Einwände der Hinterbliebenen geäußert werden, ist es besonders wichtig, mit ihnen in einen Dialog zu treten und die Hintergründe dieser Einwände zu ermitteln. Manchmal haben sie zum Beispiel keinen generellen Einwand gegen eine Spende, machen aber Vorbehalte bei bestimmten Organen oder Geweben geltend.

Nachfolgend sind einige Faktoren aufgeführt, die beim Einwand der Angehörigen eine Rolle spielen können. Im Dialog wird der Beamte darauf eingehen.

Liegt eine Zustimmung zur Spende vor? Dann muss diese Zustimmung in der medizinischen Akte des Spenders und auf dem Spendenformular festgehalten werden. Nachfolgend steht, wer wofür verantwortlich ist. Beschreiben Sie, falls möglich, auch den Prozess der Zustimmung.

• Medizinische Akte: durch den Arzt
• Spendenformular/Sterbeurkunden: durch den Arzt
• Pflegeakte: durch die Pflegekraft
• DPA, ODC-Akte (bei Organspende): durch den ODC

Bei nicht natürlichem Tod:

• Sterbepapiere: durch den Forensiker. (ACHTUNG: Das Spendenformular muss vom beteiligten Arzt des Krankenhauses ausgefüllt werden.)

Liegt die Zustimmung des Patienten vor und sind die Angehörigen informiert? Oder haben Sie – falls erforderlich – die Zustimmung der Hinterbliebenen oder einer benannten Person eingeholt?

Und liegt – im Falle eines nicht natürlichen Todes – auch die Zustimmung der Staatsanwaltschaft vor? Dann kann das Spendenverfahren gestartet werden.

Bei einer Organspende hängt der nächste Schritt von der Art des Verfahrens ab. Siehe Kapitel 5 für das DBD-Verfahren und Kapitel 6 für das DCD-Verfahren. Rufen Sie immer den diensthabenden ODC an. Dies ist über das Orgaancentrum möglich (071 579 57 95).

Bei einer Gewebespende melden Sie den potenziellen Gewebespender beim Orgaancentrum an (071 579 57 95). Siehe auch: Teil 2: Gewebespende beschrieben.

Dieses Kapitel beschreibt das DBD-Verfahren. Das DBD-Verfahren beginnt, nachdem das Gespräch mit der Familie über die Spende geführt wurde. Anschließend wird der Tod festgestellt, die Spenderbehandlung beginnt, die erforderlichen Untersuchungen werden durchgeführt und der Spender wird angemeldet.

Die Untersuchungen und die Anmeldung werden in Kapitel 7 beschrieben. In Schema 5 wird beschrieben, in welchem Schritt des Spendenprozesses dies stattfindet.

Nachdem Kontraindikationen für eine Spende ausgeschlossen wurden und die Spende mit der Familie besprochen wurde, wird geprüft, welches Verfahren eingeleitet wird: DBD oder DCD. Bei Verdacht auf Hirntod wird das DBD-Verfahren eingeleitet. Der erste Schritt ist die Feststellung des Hirntods. Kontaktieren Sie zur Feststellung des Hirntods den diensthabenden ODC.

Zur Feststellung des Hirntods wird das Hirntodprotokoll verwendet. Dieses Protokoll wurde per allgemeiner Verwaltungsmaßnahme festgelegt. Das Hirntodprotokoll muss daher befolgt werden, um den Hirntod festzustellen. Das aktuellste Protokoll ist seit dem 1. Juni 2017 gültig.

Im Hirntodprotokoll ist das Konzept des „Whole Brain Death“ (Gesamthirntod) die Grundlage. Nach diesem Konzept liegt ein Hirntod vor, wenn alle Funktionen des Gehirns, einschließlich des Hirnstamms und des verlängerten Marks (Medulla oblongata), vollständig und unwiederbringlich verloren sind. Um den Hirntod feststellen zu können, müssen (zusammengefasst) die folgenden Bedingungen erfüllt sein:

1. Es wurde festgestellt, dass die sogenannten präabelen Bedingungen erfüllt sind:

• Die Ursache der Hirnschädigung ist bekannt.
• Die Hirnschädigung ist tödlich und nicht behandelbar.
• Es gibt keine Anzeichen für potenziell reversible Ursachen der Funktionsstörung, wie Hypothermie, Intoxikation, Hypotonie, Blockade der neuromuskulären Übertragung oder eine schwere biochemische oder metabolische Störung. Eine Reanimation in den letzten 12 Stunden kann ebenfalls eine Funktionsstörung zur Folge haben.

2. Eine medikamentöse Neurodepression ist ausgeschlossen.

3. Es wurde eine klinisch-neurologische Untersuchung durchgeführt.

4. Es wurde eine ergänzende Untersuchung durchgeführt, wie z. B. Elektroenzephalografie (EEG), transkranielle Dopplersonografie (TCD) oder CT-Angiografie der Hirngefäße (CTA).

5. Es wurde ein Apnoe-Test durchgeführt.

Apnoe-Test während einer ECMO-Behandlung

Im Gutachten des Gesundheitsrates ‚Feststellung des Todes bei postmortaler Organspende‘ wird nicht auf die Durchführung des Apnoe-Tests bei Patienten eingegangen, die mit ECMO behandelt werden. Dies liegt daran, dass zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Gutachtens hierüber noch unzureichende Klarheit bestand. Folglich ist dies auch nicht im Hirntodprotokoll enthalten. Durch eine vorübergehende Anpassung der ECMO-Einstellungen ist es oft dennoch möglich, bei Patienten an der ECMO einen Apnoe-Test durchzuführen.

Durch die unten aufgeführten Anpassungen der technischen Kriterien für die Durchführung des Apnoe-Tests, wie in Abschnitt G3.5 des Berichts des Gesundheitsrates beschrieben, ist dieser Test bei Patienten an der ECMO häufig durchführbar (David M. Greer, JAMA 2020 - Supplement 7).

Während der Vorbereitung:

• Neben 10 Minuten Beatmung mit 100 % Sauerstoff zusätzlich 100 % Sauerstoff über den ECMO-Kreislauf verabreichen.
• Den Blutfluss des ECMO-Kreislaufs aufrechterhalten und den Gasfluss über den Oxygenator so weit reduzieren, bis ein PaCO2 von mindestens 40 mmHg (5,3 kPa) bzw. ein PaCO2 von mindestens 45 mmHg (6 kPa) bei Personen mit einer chronischen Lungenerkrankung erreicht wird.

Während des Tests:

• Den Blutfluss des ECMO-Kreislaufs aufrechterhalten und den Gasfluss über den Oxygenator auf 0,5–1 l/Minute reduzieren, weiterhin mit 100 % Sauerstoff.
• Bei peripher kanulierter VA-ECMO gleichzeitig den PaCO2 aus dem rechten Arm und aus dem ECMO-Kreislauf post-Oxygenator bestimmen, um Gewissheit über den PaCO2 des Blutes zu haben, das in Richtung Kopf fließt.

Interpretation

Der Apnoe-Test kann beendet werden, wenn in beiden Blutgasanalysen ein PaCO2 von 50 mmHg (6,65 kPa) oder höher (bzw. 60 mmHg oder 8 kPa bei Personen mit chronischen Lungenerkrankungen) erreicht wird, ohne dass Atembewegungen auftreten.

Wurde auf Basis dieser Schritte der Hirntod festgestellt und liegt eine Zustimmung zur Spende vor? Füllen Sie dann das Hirntodformular aus.

Diagnostik bei Kindern unter 1 Jahr

Zur Feststellung des Hirntods bei Kindern unter 1 Jahr ist es erforderlich, die oben genannten Tests nach einer Beobachtungszeit zu wiederholen. Siehe den Beschluss Hirntodprotokoll. Das Alter des Kindes bestimmt die Dauer der Beobachtungszeit.

Die erforderliche Beobachtungszeit beträgt:

• Bei Kindern in der Neugeborenenperiode (erste Lebenswoche): 48 Stunden.
• Bei Kindern danach bis zum Alter von 2 Monaten: 24 Stunden.
• Bei Kindern im Alter von 2 bis 12 Monaten: 12 Stunden.

Der Hirntod kann nicht festgestellt werden: Was nun?

Es ist möglich, dass sich während der Durchführung des Hirntodprotokolls bei einem Test herausstellt, dass der Hirntod (noch) nicht festgestellt werden kann. Dann gibt es 2 Möglichkeiten:

1. Den Test nach einem bestimmten Zeitraum wiederholen.
2. Auf das DCD-Verfahren umsteigen.

Die Entscheidung hierüber wird in Absprache mit dem Neurologen, dem Intensivmediziner und der Familie des Patienten getroffen. Ein DBD-Verfahren wird immer bevorzugt, da dann mehr Organe gespendet werden können und dies in der Regel zu besseren Transplantationsergebnissen führt.

Nach der Feststellung des Hirntods beginnt das ODC mit der Organisation und Koordination des Organspendeverfahrens. Diese Tätigkeiten umfassen unter anderem die Anmeldung des Spenders bei Eurotransplant und die Organisation der Logistik. Siehe hierzu Kapitel 7 beschrieben.

Bis zum Zeitpunkt der Organentnahme ist es wichtig, die Funktion der Organe so gut wie möglich zu erhalten oder zu verbessern. Dies nennen wir „Spenderbehandlung“. Dieser Abschnitt gibt hierfür Empfehlungen. Diese Empfehlungen gelten ab dem Moment, in dem beschlossen wurde, die lebenserhaltende Behandlung zu beenden, bis zum Zeitpunkt der Organentnahme.

Die Empfehlungen in diesem Abschnitt sind Richtlinien: Es ist nicht beabsichtigt, starr an diesen festzuhalten, wenn die Situation des Patienten etwas anderes erfordert. Es wird empfohlen, die Behandlungen aus der Richtlinie zu wählen, mit denen Sie am besten vertraut sind. Die Spenderbehandlung entspricht im Großen und Ganzen der Behandlung von Intensivpatienten.

Es gibt einige spezifische Aspekte, die in diesem Abschnitt beschrieben werden. Der behandelnde Arzt bleibt für die Behandlung des Patienten verantwortlich.

5.3.1. Hämodynamische (In-)Stabilität: Monitoring

Bei Patienten, die hirntot werden, treten hämodynamische Veränderungen auf. Ein hämodynamisches Monitoring ist daher notwendig. Das Ziel ist es, eine gute Organperfusion zu überwachen.

Erstens entsteht durch den ansteigenden intrakraniellen Druck eine kompensatorische systemische Hypertonie, möglicherweise assoziiert mit Bradykardie. Anschließend kann es zu einem Katecholaminsturm kommen, bei dem eine starke Sympathikusaktivierung durch die Katecholaminausschüttung stattfindet, was eine starke Vasokonstriktion mit einhergehendem erhöhtem Gefäßwiderstand zur Folge hat und wobei eine Tachykardie entsteht.

Nach dem Katecholaminsturm tritt ein Verlust der Sympathikusaktivierung ein, wodurch eine periphere Vasodilatation auftritt. Dies resultiert in Hypotonie und kann unbehandelt zu Hypoperfusion führen. Zudem kann während des Katecholaminsturms ein Lungenödem auftreten.

Des Weiteren treten häufig verschiedene endokrine Veränderungen durch den Verlust der Hypophysenfunktion auf. Insbesondere der Hypophysenhinterlappen ist oft derart beeinträchtigt, dass ein Diabetes insipidus auftritt, mit damit assoziierten Veränderungen des intravasalen Füllungsstatus und Elektrolytveränderungen. Eine reichliche Diurese muss nicht immer die Folge eines Diabetes insipidus sein. Dies kann auch die Folge einer reichlichen Flüssigkeitszufuhr sein und bedarf in diesem Fall keiner Behandlung. Zudem kann die Insulinkonzentration sinken und sich eine Insulinresistenz entwickeln, wobei es nicht ungewöhnlich ist, dass eine Hyperglykämie entsteht. Ferner kann die Funktion des Hypothalamus vermindert oder verändert sein, wodurch die Kontrolle der Körpertemperatur verloren gehen kann.

Darüber hinaus tritt häufig eine Entzündungsreaktion auf, da Entzündungsmediatoren durch das geschädigte Gehirn freigesetzt werden. Schließlich treten regelmäßig Gerinnungsstörungen bei Patienten mit Hirnschädigungen auf.

Das hämodynamische Monitoring weicht nicht von dem normaler Intensivpatienten ab.

Dabei muss der Behandler auf das mögliche Auftreten hämodynamischer Veränderungen und hämodynamischer Instabilität achten, die schnell und adäquat behandelt werden müssen. Die empfohlene Mindestüberwachung besteht aus: Elektrokardiographie (EKG), invasiver Blutdruckmessung und Überwachung der Diurese. Zudem kann das Legen eines zentralvenösen Katheters, gegebenenfalls mit Monitoring des zentralvenösen Drucks, niederschwellig in Erwägung gezogen werden. Dies angesichts der Möglichkeit oder des Vorliegens einer hämodynamischen Instabilität. Bei schwieriger hämodynamischer Kontrolle oder bei Verschlechterung kann das Monitoring mit anderen lokal verfügbaren Monitormethoden, mit denen Erfahrung und Expertise bestehen, intensiviert werden. Hierbei ist an Echokardiographie, PiCCO oder einen Swan-Ganz-Katheter zu denken.

Nach aktuellem Konsens liegt eine adäquate Volumengabe bei einer niedrigen notwendigen Dosierung vasoaktiver Substanzen vor, wenn:

• Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) 60 – 90 mmHg
• Diurese > 0,5 – 3 mL/kg/Stunde
• Herzfrequenz 60 – 120/min

5.3.2. Flüssigkeitstherapie

Bei hämodynamisch instabilen Spendern ist die Volumengabe die Behandlung der ersten Wahl und oft notwendig. Aufgrund des Verlusts an intravaskulärem Volumen ist eine Volumenzufuhr erforderlich, um die Perfusion der Organe aufrechtzuerhalten, ohne dabei eine Hypervolämie zu induzieren.

Hierfür können sowohl Kristalloide als auch Kolloide, mit Ausnahme synthetischer Kolloide, verwendet werden.

Eine angenommene Herausforderung bei der Flüssigkeitstherapie betrifft die gegensätzlichen Ziele für Nieren- und Lungenspende. Kürzlich wurde jedoch gezeigt, dass ein niedrigerer zentralvenöser Druck nicht zu einer verzögerten Funktion oder verminderten Überlebensrate des Nierentransplantats führt. Ein niedrigerer zentralvenöser Druck wirkt jedoch schützend für Herz und Lunge. Strikte Werte für den zentralvenösen Druck sind in diesem Protokoll nicht enthalten. Eine Überwässerung muss jedoch vermieden und eine euvolämische Flüssigkeitsbilanz angestrebt werden.

Häufig wird entschieden, den Spender mit isotonen kristalloiden Lösungen zu füllen. Wenn eine häufige Verabreichung von kristalloiden Lösungen erforderlich ist, kann ein Wechsel zu nicht-synthetischen kolloidalen Lösungen in Betracht gezogen werden. In der Praxis werden kolloidale Lösungen auf der Intensivstation jedoch kaum noch verwendet. Durch die Gabe von Kolloiden kann das insgesamt benötigte Volumen möglicherweise reduziert werden. Dies verringert möglicherweise das Risiko eines Lungenödems.

Empfehlungen zur Flüssigkeitstherapie

• Streben Sie eine Euvolämie beim Spender an.
• Wählen Sie vorzugsweise eine Flüssigkeitstherapie mit Bolusgabe anstelle einer kontinuierlichen Gabe, um das Risiko einer Hypervolämie zu vermeiden.

5.3.3. Hämodynamische Unterstützung

Wenn eine Flüssigkeitstherapie nicht ausreicht, um die hämodynamischen Ziele zu erreichen, wird empfohlen, einen Vasopressor und/oder ein Inotropikum zu verabreichen. Hierfür können verschiedene Mittel verwendet werden.

Auf vielen Intensivstationen wird Noradrenalin am häufigsten eingesetzt. Noradrenalin hat eine alpha-agonistische Wirkung, bei der der periphere Gefäßwiderstand zunimmt und infolgedessen der Blutdruck steigt. Darüber hinaus hat es auch eine beta-1-agonistische Wirkung, die zu einer Erhöhung der Herzfrequenz und des Herzzeitvolumens führt. Noradrenalin kann mit anderen vasoaktiven Medikamenten wie Dobutamin, Milrinon oder Enoximon kombiniert werden. Es sollte eine möglichst niedrige Dosierung von Noradrenalin angestrebt werden. Bei höheren Dosierungen besteht nämlich ein höheres Risiko für eine kardiale Dysfunktion nach der Transplantation und eine höhere Mortalität bei den Empfängern.

Ein weiteres Mittel, das verwendet werden kann, ist Dopamin. In der Praxis wird dies jedoch selten verabreicht.

Wenn höhere Dosierungen von Katecholaminen erforderlich sind, kann auch Vasopressin verabreicht werden. Dies wirkt schützend auf die Herzfunktion und führt dazu, dass möglicherweise mehr Organe für eine Transplantation verfügbar bleiben. Beginnen Sie mit der Gabe von Vasopressin in einer niedrigen Dosierung und steigern Sie diese bis zu einer maximalen Dosierung von 40 mU/kg/Stunde. Als Alternative zu Vasopressin kann Terlipressin (1 mg i.v. Bolus) gegeben werden.

Eine nachteilige Folge von vasoaktiven Mitteln, die einen agonistischen Effekt auf Alpha-Rezeptoren haben, ist eine Zunahme der Permeabilität der Lungenkapillaren. Dies kann zu einem Lungenödem führen. Zudem kann die Stimulation von Alpha-Rezeptoren möglicherweise zu einer Vasokonstriktion der Koronar- und Mesenterialarterien führen. Vermeiden Sie hohe Dosierungen von Beta-Agonisten bei potenziellen Herzspendern, um unter anderem eine Downregulation von Beta-Rezeptoren zu verhindern. Erwägen Sie zudem rechtzeitig den Einsatz zusätzlicher positiv inotroper Mittel, wie beispielsweise eines Phosphodiesterase-Hemmers.

Empfehlungen zur hämodynamischen Unterstützung

• Beginnen Sie mit Vasopressoren und/oder Inotropika gemäß dem lokalen Protokoll, wenn die hämodynamischen Ziele mit Flüssigkeitsgabe nicht erreicht werden können.
• Vermeiden Sie hohe Dosierungen von Beta-Agonisten bei potenziellen Herzspendern.

5.3.4. Arrhythmien

Bei hirntoten Patienten treten regelmäßig Arrhythmien auf. Sinustachykardie ist die häufigste Arrhythmie, gefolgt von Sinusbradykardie und Vorhofflimmern. Arrhythmien können gemäß den üblichen Richtlinien behandelt werden, jedoch nur, wenn Medikamente mit kürzeren Halbwertszeiten verwendet werden.

Tachykardie

Tachykardie tritt häufig als Folge der erhöhten Katecholaminkonzentration beim Eintritt des Hirntods oder infolge einer Hypovolämie auf. Wenn die Tachykardie zu Hypotonie führt und somit vom Herzen schlecht toleriert wird, kann sich ein kongestives Herzversagen entwickeln.

Empfehlungen zur Behandlung von Tachykardie

• Schließen Sie behandelbare Ursachen der Tachykardie aus, bevor Sie mit einer medikamentösen Behandlung beginnen. Eine behandelbare Ursache kann beispielsweise eine Hypovolämie sein.
• Eine schlecht tolerierte Tachykardie muss mit einem Betablocker behandelt werden. Esmolol ist aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit zu bevorzugen.
• Wählen Sie vorzugsweise die intravenöse Verabreichung mittels Perfusorpumpe.

Bradykardie

Bei erhöhtem intrakraniellem Druck kann eine Cushing-Reaktion auftreten. Hierbei können neben Hypertonie und einem möglicherweise abnormalen Atemmuster Bradykardien (Sinusbradykardie oder nodaler Ersatzrhythmus) vorkommen. Zudem kann es bei erhöhtem intrakraniellem Druck zu einer Kompression der Hirnkerne kommen, aus denen der Nervus vagus entspringt. Dadurch ist Atropin nicht mehr wirksam.

Empfehlungen zur Behandlung von Bradykardie

• Geben Sie vorzugsweise Isoprenalin aufgrund der direkten chronotropen Wirkung auf den Herzmuskel.
• Geben Sie Isoprenalin in einer Dosierung von 1 mcg intravenös. Wiederholen Sie dies jede Minute, bis die Herzfrequenz steigt. Oder setzen Sie die Behandlung mit einer kontinuierlichen Infusion fort, die auf die Herzfrequenz titriert wird.
• Verabreichen Sie bei akuter Notlage Adrenalin.
• Erweist sich chronotrope Medikation als nicht ausreichend wirksam, ziehen Sie ein intravaskuläres Pacing in Betracht.

Vorhofflimmern

Vorhofflimmern kann präexistent vorkommen, aber auch durch kardiale Stressfaktoren nach oder während des Eintritts des Hirntods auftreten. Zudem kann es durch Hypovolämie oder Elektrolytstörungen (wie Hypokaliämie und Hypomagnesiämie) ausgelöst werden.

Empfehlungen bei Vorhofflimmern

• Korrigieren Sie, wenn möglich, mögliche zugrunde liegende Ursachen für Vorhofflimmern.
• Ziehen Sie eine Magnesiumsubstitution in Betracht.
• Versuchen Sie eine Kardioversion – chemisch oder elektrisch –, um den Herzrhythmus in einen Sinusrhythmus zu konvertieren. Eine Herzspende ist dann theoretisch noch möglich.

5.3.5. Hypertonie

Bei der Behandlung von Hypertonie muss zwischen präexistenter Hypertonie und neuer Hypertonie unterschieden werden, die die Folge einer Katecholaminausschüttung oder eines erhöhten intrazerebralen Drucks ist.

Neu aufgetretene, akute Hypertonie muss so schnell wie möglich behandelt werden, um Myokardschäden und Lungenödeme zu vermeiden. Bei systolischen Blutdruckwerten über 200 mmHg oder bei einem mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) über 130 mmHg besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von kardialen Schäden, die zu einem Kreislaufstillstand führen können. Bei einem Katecholaminsturm liegt ein systolischer Blutdruck von 200 mmHg für mindestens 10 Minuten und eine Tachykardie von mehr als 140 Schlägen pro Minute ohne andere erkennbare Ursache vor. Wenn dies sofort behandelt wird, besteht weiterhin eine gute Chance auf eine erfolgreiche Herztransplantation.

Hypertonie sollte gemäß dem lokalen Protokoll mit antihypertensiver Medikation behandelt werden, mit der der Intensivmediziner Erfahrung hat. Bei einer Herzspende sollte Labetalol aufgrund der langen Halbwertszeit vermieden werden.

Empfehlungen zur Behandlung von Hypertonie

• Beginnen Sie bei einem systolischen Blutdruck > 200 mmHg oder einem MAP > 130 mmHg mit einer antihypertensiven Behandlung.
• Verwenden Sie vorzugsweise einen Betablocker (Metoprolol, Esmolol oder Labetalol) oder Nitroprussid, Nitroglycerin oder Nicardipin. Bei DCD-Herzspenden sind Betablocker die zweite Wahl nach Calciumantagonisten.
• Geben Sie bei potenziellen Herzspendern vorzugsweise keine Betablocker, sondern lieber eine der Alternativen.

5.3.6. Beatmung

Bei 30 % der Patienten mit neurologischen Schäden tritt eine Lungenschädigung auf. Befolgen Sie bei potenziellen Lungenspendern dieselbe Behandlungsstrategie wie bei Patienten mit Lungenschäden auf der Intensivstation. Die Beatmung ist auf lungenprotektive Beatmungsbedingungen ausgerichtet.

In den aktuell geltenden Richtlinien zur protektiven Beatmung wird empfohlen, mit einem Tidalvolumen von 6–8 ml/ideales Körpergewicht (in kg) zu beatmen. Dabei sollte der PEEP nach Möglichkeit optimiert werden, mit einem PEEP-Zielwert von 8 – 10 cmH2O. Zudem wird empfohlen, nach dem Apnoe-Test ein Recruitment-Manöver durchzuführen.

Wenn eine Lungenspende nicht möglich ist, behalten Sie die Einstellungen bei, mit denen eine gute Sättigung erreicht wird, und ändern Sie die Beatmungsbedingungen nicht zu stark. Wenn Spielraum vorhanden ist, kann der PEEP gesenkt werden, um die Belastung der Beatmung auf die Hämodynamik zu verringern.

Empfehlungen für die Beatmung bei möglicher Lungenspende

• Beatmen Sie die Lunge protektiv gemäß den geltenden lungenprotektiven Richtlinien.
• Führen Sie nach dem Apnoe-Test ein Recruitment-Manöver durch.
• Erwägen Sie Recruitment-Manöver, um das PaO2-FiO2-Verhältnis zu verbessern.
• Verbessern Sie die Qualität der Lungen durch eine bronchiale Toilette oder durch eine Absaugung mittels Bronchoskopie.
• Verwenden Sie ein restriktives Flüssigkeitsmanagement.
• Vermeiden Sie Sputumstase und saugen Sie den Tubus regelmäßig ab.
• Legen Sie eine nasogastrale Sonde mit Heber ein, um Aspiration zu verhindern.
• Stellen Sie das Kopfende des Bettes auf 30 Grad für eine gute Lagerung des Spenders.
• Befolgen Sie die lokalen Richtlinien zur Vermeidung beatmungsassoziierter Pneumonien.

5.3.7. Verwendung von Medikamenten

Kortikosteroide

Es ist wenig über die Prävalenz eines Kortikosteroidmangels bei hirntoten Patienten bekannt. Es gibt Hinweise auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit eines relativen Kortikosteroidmangels, die klinischen Konsequenzen hierfür sind jedoch nicht eindeutig. Untersuchungen zeigen, dass die intravenöse Gabe von Methylprednisolon vor Ischämie-/Reperfusionsschäden schützt. Dadurch tritt eine akute Abstoßung seltener auf. Auch die Oxygenierung wird dadurch verbessert.

Empfehlungen für die Verwendung von Kortikosteroiden

• Verabreichen Sie nach der Feststellung des Hirntods 15 mg/kg Methylprednisolon intravenös. Dies hat positive Auswirkungen auf die Organfunktion nach der Transplantation. Wiederholen Sie dies alle 24 Stunden.

Vasopressin-Analoga

Bei hirntoten Patienten kommt es häufig zu Schädigungen der Hypophyse. Wenn der Hypophysenhinterlappen (Neurohypophyse) geschädigt wird, kann sich ein Diabetes insipidus entwickeln, da kein oder weniger antidiuretisches Hormon abgegeben wird. Diabetes insipidus tritt bei 80 % der DBD-Spender auf. Anzeichen hierfür sind Polyurie (Diurese > 4 ml/kg/Stunde) und Hypernatriämie (> 145 mmol/l), ein Anstieg der Serumosmolalität (≥ 300 mosm/l) und ein Abfall der Urinosmolalität (≤ 200 mosmol/kg).

Andere mögliche Ursachen für einen Diabetes insipidus müssen ausgeschlossen werden. Hierzu zählen osmotische Diurese infolge von Hyperglykämie oder eine hohe Diurese durch die Gabe von Mannitol oder anderen Diuretika. Eine hohe Diurese kann auch die Folge einer großzügigen Flüssigkeitszufuhr sein und erfordert in diesem Fall keine Behandlung mit Desmopressin. Manchmal ist es bei einer hohen Diurese erforderlich, das Volumen auszugleichen und eine Euvolämie anzustreben.

Empfehlungen für die Anwendung von Vasopressin-Analoga

• Verwenden Sie bei (Verdacht auf) Diabetes insipidus 1 – 4 µg Desmopressin (DDAVP) i.v. Bei anhaltender Polyurie (> 3 ml/kg/Stunde) können erneut 1 – 2 µg Desmopressin i.v. verabreicht werden. Dies kann alle 6 Stunden wiederholt werden.
• Vasopressin und Terlipressin haben bei der Behandlung von Diabetes insipidus eine geringere Wirkung. Diese Mittel können jedoch eine Rolle bei der Behandlung hämodynamischer Instabilität spielen.

Schilddrüsenhormon

Bei der Mehrheit der hirntoten Patienten liegen die Konzentrationen von TSH (thyreoideastimulierendes Hormon), T3 und T4 unter dem Normalwert. In diesen Fällen handelt es sich häufig um ein „Sick-Euthyroid-Syndrom“ und nicht um einen tatsächlichen TSH-Mangel. Diese Patienten benötigen oft keine Schilddrüsenhormonsubstitution. In der aktuellsten Literatur wird davon abgeraten, standardmäßig Schilddrüsenhormone zu verabreichen (Dhar NEJM, 2023).

Empfehlungen für die Verabreichung von Schilddrüsenhormonen

• Verabreichen Sie nicht standardmäßig Schilddrüsenhormone.
• Erwägen Sie die Verwendung von Schilddrüsenhormonen, wenn die hämodynamische Instabilität trotz Euvolämie und optimaler Dosierung vasoaktiver medikamentöser Unterstützung anhält. Schilddrüsenhormone sorgen für eine Erhöhung der Herzkontraktilität. Dies geschieht durch ihre chronotrope Wirkung und durch eine Senkung des systemischen Gefäßwiderstands.

5.3.8. Kombinierte Hormontherapie

Es wird davon abgeraten, standardmäßig Vasopressin, Kortikosteroide und Schilddrüsenhormone zu substituieren. Wie bereits beschrieben, wird empfohlen, bei jedem Organspender so früh wie möglich nach dem Hirntod mit Methylprednisolon zu beginnen. Darüber hinaus wird empfohlen, Vasopressin und Schilddrüsenhormone für Patienten zu reservieren, die trotz optimaler Therapie hämodynamisch instabil bleiben.

Empfehlungen für die Anwendung einer kombinierten Hormontherapie

• Entscheiden Sie sich nicht standardmäßig für eine kombinierte Hormontherapie.

5.3.9. Glukoseregulierung

Hyperglykämie tritt bei hirntoten Patienten häufig auf und ist wahrscheinlich eine Folge hoher Katecholaminkonzentrationen und der Gabe von Kortikosteroiden. Es gibt nur wenig bekannte Forschung zum Effekt der Glukosekontrolle bei Organspendern.

Empfehlungen für die Glukoseregulierung

• Folgen Sie der aktuellen Praxis: Streben Sie einen Glukosewert im Serum von 6 – 8 mmol/l an.

5.3.10. Elektrolyte

Bei DBD-Spendern können Elektrolytstörungen auftreten. Daher ist besondere Aufmerksamkeit für eine Hypernatriämie infolge eines Diabetes insipidus erforderlich (siehe 5.3.7).

Es wird empfohlen, Elektrolytstörungen gemäß der Leitlinie für Elektrolytstörungen zu behandeln, wobei angestrebt werden sollte, Normalwerte zu erreichen. Elektrolytstörungen sind keine Kontraindikation für eine Transplantation.

Empfehlungen zur Behandlung von Elektrolytstörungen

• Streben Sie Normalwerte für Elektrolyte an.
• Folgen Sie zur Behandlung von Elektrolytstörungen der Leitlinie für Elektrolytstörungen.

5.3.11. Transfusionsgrenzwerte

Es ist keine Literatur über den Einfluss der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten auf die Kurzzeitkonservierung von Spenderorganen bekannt. Folgen Sie daher der aktuellen Praxis, bei der ein Hämoglobinwert bis 4,3 mmol/l akzeptiert wird. Bei einem Wert unter 4,3 wird empfohlen, Erythrozyten zu transfundieren. Diese Empfehlung basiert auf großen randomisierten und kontrollierten Studien bei schwerkranken Patienten, bei denen kein Unterschied im Überleben zwischen einem hohen Grenzwert (Hb 6 mmol/l) und einem niedrigen Grenzwert festgestellt wurde. Es gibt keine Literatur zu Thrombozytenkonzentrationen oder Gerinnungszeiten bei Organspendern.

Empfehlungen für Transfusionsgrenzwerte

• Folgen Sie der aktuellen Praxis: Hb > 4,3 mmol/l.
• Bei klinischen Blutungen Thrombozyten und/oder Plasmafaktoren.
• Halten Sie Rücksprache mit dem annehmenden Arzt, bevor Sie eine perioperative Korrektur von Gerinnungsfaktoren vornehmen.

5.3.12. Temperaturregulation

Bei hirntoten Patienten kann ein Verlust der Temperaturregulation auftreten. Dies kann potenziell zu Hypothermie führen. Von Hypothermie ist bekannt, dass sie zu verschiedenen Problemen führen kann. So können unter anderem Gerinnungsstörungen und Rhythmusstörungen entstehen. Eine Kühlung auf 34 °C wird nicht empfohlen (Patel JAMA, 2024). Erwägen Sie bei Fieber passives Kühlen.

Empfehlungen zur Temperaturregulation

• Halten Sie die Temperatur des Spenders > 35 °C.
• Erwägen Sie passives Kühlen bei Fieber.

5.3.13. Ernährung

Hirntote Patienten sollten gemäß dem lokalen Protokoll enteral ernährt werden (CherciClin transplant, 2023 (37)).

Empfehlungen zur Ernährung

• Beginnen oder fortsetzen der enteralen Ernährung gemäß dem lokalen Protokoll.

5.3.14. Prävention und Behandlung von bakteriellen Infektionen

Während der Aufnahme auf der Intensivstation wird die prophylaktische Gabe von Antibiotika bei potenziellen Organspendern nicht empfohlen. Eine Ausnahme gilt für die Gabe von SDD, die zur Standardbehandlung auf der Intensivstation gehört.

Die antibiotische Behandlung bestehender Infektionen muss gemäß dem lokalen oder nationalen Protokoll fortgesetzt oder begonnen werden. Dies gilt auch für neue Infektionen, die durch mikrobiologische Diagnostik bestätigt wurden. Diese (bestehenden und neuen) Infektionen sind nicht immer eine Kontraindikation für eine Organspende. Wenn eine Infektion vorliegt, muss in Absprache mit den Transplantationsärzten eine Entscheidung über die Eignung der Organe für eine Transplantation getroffen werden.

Empfehlungen zur Prävention und Behandlung von Infektionen

• Nehmen Sie bei allen Spendern Blut-, Sputum-, Urin- und gegebenenfalls Wundkulturen ab. Wiederholen Sie dies bei Fieber bei Bedarf nach 24 Stunden.
• Setzen Sie bereits begonnene Antibiotikabehandlungen fort.
• Behandeln Sie nachgewiesene Infektionen gemäß dem lokalen oder nationalen Protokoll.
• Verabreichen Sie SDD/SOD gemäß Protokoll.

Der Verstorbene wird zu dem Zeitpunkt in den Operationssaal gebracht, der vorab mit allen Beteiligten, einschließlich der Familie, abgestimmt wurde. Dies geschieht einige Stunden nach der Feststellung des Hirntods.

Formulare

Die folgenden Formulare müssen von der Intensivstation in den OP mitgenommen werden:

• Das Hirntodformular.
• Das vom Arzt ausgefüllte Spendeformular.

Dieses Kapitel beschreibt das DCD-Verfahren. Es befasst sich mit dem Abbruch der Behandlung, der agonalen Phase und der Feststellung des Todes auf Basis zirkulatorischer Kriterien. In Schema 6 ist zu sehen, welchen Schritt des Spendenprozesses dieses Kapitel behandelt.

Das DCD-Verfahren beginnt, wenn beschlossen wurde, die lebenserhaltende Behandlung eines Patienten zu beenden und der Hirntod nicht festgestellt werden kann. Bei DCD handelt es sich spezifisch um eine Situation, in der – aufgrund einer sorgfältigen Prognose – der Tod des Patienten erwartet wird und der Zeitpunkt des Ablebens innerhalb bestimmter Zeitgrenzen vorhersehbar ist. Wenn die Familie der Spende zugestimmt hat, wird der ODC gerufen. Dies kann direkt oder über das Organzentrum erfolgen (071 579 57 95).

Es dauert einige Stunden, bis die Behandlung des Patienten tatsächlich beendet wird. In diesem Zeitraum wird gemäß den Richtlinien des NVIC zur Sterbebegleitung gehandelt. Die Gewährleistung von Komfort ist hierbei ein wesentlicher Bestandteil.

Darüber hinaus ist es bei einem potenziellen Spender wichtig, für eine gute Organfunktion zu sorgen (bzw. diese aufrechtzuerhalten). Das bedeutet, dass es notwendig sein kann, medizinische Maßnahmen durchzuführen.

Diese Maßnahmen liegen nicht im Interesse des Patienten, sondern werden zugunsten der Organspende durchgeführt. Der Intensivmediziner bleibt der behandelnde Arzt und ist hierfür verantwortlich. Der ODC kann den Intensivmediziner unterstützen und beraten.

6.1.1 Punkte zur Beachtung bei DCD-Herzspende

• Seien Sie zurückhaltend bei der Verabreichung von Inotropika, Vasopressoren und anderen kardiodepressiven Mitteln. Verwenden Sie falls notwendig vorzugsweise kurz wirkende Mittel und versuchen Sie, diese so niedrig wie möglich zu dosieren.
• Damit die Herzperfusionsmaschine funktionieren kann, sollte der Hämatokritwert des Spenders idealerweise > 0,3 l/l betragen.

6.1.2 Punkte zur Beachtung bei Heparingabe bei DCD-Spende

• Es geht um die Verabreichung von Heparin zugunsten der Qualität von Leber, Lunge, Niere und Bauchspeicheldrüse.
• Heparin wird zum Zeitpunkt des „Switch-off“ verabreicht.
• Es wird davon abgeraten, bei Traumapatienten mit deutlichen äußeren Verletzungen Heparin zu verabreichen.
• Im Falle eines Entnahmeverfahrens mit normothermer regionaler Perfusion (NRP) muss das Heparin nicht auf der Intensivstation verabreicht werden. Dies geschieht während des Perfusionsverfahrens im OP.
• Im Falle einer Organspende nach Euthanasie wird ebenfalls Heparin verabreicht. Siehe Richtlinie Organspende nach Euthanasie.

6.1.3 Punkte zur Beachtung bei abdominaler normothermer regionaler Perfusion (aNRP)

aNRP ist eine In-situ-Perfusionstechnik, die bei DCD-Spendern eingesetzt werden kann; dies geschieht im OP. Nach 1-2 Stunden aNRP erfolgt die Organentnahme gemäß Standardprotokoll. Falls indiziert, kann die Funktion der Leber während der aNRP getestet werden.

• Die ODCs bestellen rechtzeitig die benötigten Erythrozytenkonzentrate (Packed Cells).
• Damit die aNRP funktionieren kann, muss der Hämatokritwert des Spenders > 0,3 l/l betragen.

Zwischen der Entscheidung, die Behandlung zu beenden, und dem tatsächlichen Abbruch der Behandlung koordiniert der ODC das Spende-Verfahren. So stellt der ODC sicher, dass Untersuchungen durchgeführt werden, um die Qualität der Organe zu erfassen, meldet den Spender bei Eurotransplant an und koordiniert die Logistik. Diese Tätigkeiten sind beschrieben in Kapitel 7 beschrieben.

Es kann vorkommen, dass während des Zeitraums bis zum Abbruch der Behandlung Anzeichen auftreten, die auf einen Hirntod hindeuten. Es gibt dann zwei Möglichkeiten:

1. Fortsetzung des DCD-Verfahrens.
2. Abbruch des DCD-Verfahrens und Einleitung des Hirntodprotokolls, um anschließend zum DBD-Verfahren zu wechseln.

Die Entscheidung hierüber wird in Absprache mit dem Neurologen, dem Intensivmediziner und der Familie getroffen. Entscheiden sie sich für die Durchführung des Hirntodprotokolls und war der Spender bereits bei Eurotransplant gemeldet, muss der Spender nach der Feststellung des Hirntods erneut gemeldet werden. Dies ist erforderlich, da die Zuteilung (Allokation) dann neu gestartet werden muss.

Ein DBD-Verfahren wird immer bevorzugt, da hierbei mehr Organe gespendet werden können und dies in der Regel zu besseren Transplantationsergebnissen führt.

Der Zeitpunkt, an dem die lebenserhaltende Behandlung endet (der Switch-off), wird mit der Familie, der Intensivstation, dem ODC und dem eigenständigen Entnahmeteam abgestimmt.

Der Abbruch der Behandlung findet fast immer auf der Intensivstation statt. Nach dem Tod gibt es keinen Kreislauf mehr. Dadurch entstehen ischämische Schäden an den Organen. Die Zeit zwischen dem Tod und dem Beginn der Perfusion im Operationssaal (warme Ischämiezeit) muss daher so kurz wie möglich sein. Der Spender wird nach dem Tod schnell in den OP transportiert, wo das Entnahmeteam bereitsteht.

Der Switch-off kann auch im OP stattfinden. Dies hat den Vorteil, dass die warme Ischämiezeit kürzer ist. Die Entscheidung hierüber muss immer in enger Absprache mit der Familie getroffen werden. Sie müssen hierfür ihre Zustimmung geben.

Der Intensivmediziner bleibt für die Behandlung verantwortlich und stellt den Tod fest.

Der Zeitraum zwischen dem Switch-off und dem Tod des Patienten wird als agonale Phase bezeichnet. Zum Zeitpunkt des Switch-offs oder unmittelbar danach werden 300 IE Heparin pro kg Körpergewicht intravenös verabreicht. Dies muss geschehen, solange noch ein Kreislauf beim Patienten vorhanden ist. Während der agonalen Phase werden die Perfusion und die Oxygenierung der Organe beobachtet. Das ODC dokumentiert die Herzfrequenz, den Blutdruck, die Atmung und die Sauerstoffsättigung.

Dauer der agonalen Phase

Es gibt eine erhebliche Variation in der Dauer der agonalen Phase: Manchmal tritt der Kreislaufstillstand nach wenigen Minuten ein, manchmal erst nach mehreren Stunden oder Tagen. Für die Qualität der Organe sollte die agonale Phase nicht länger als 1 bis 2 Stunden dauern.

Nach diesem Zeitraum ist ein Organ weniger oder gar nicht mehr für eine Transplantation geeignet. Wie lange dieser Zeitraum genau sein darf, hängt vom Verlauf der agonalen Phase und den zu spendenden Organen ab.

In Tabelle 2 ist die maximale Zeitdauer bis zum Kreislaufstillstand angegeben.

Tabelle 2: Agonale Phase: Maximale Zeitdauer bis zum Kreislaufstillstand

In Absprache mit dem annehmenden Arzt kann von diesen Grenzen abgewichen werden.

Bei einem DCD-Verfahren wird der Tod aufgrund zirkulatorischer Kriterien festgestellt. Das Verfahren hierfür ist beschrieben in der Empfehlung des Gesundheitsrates. Das Verfahren umfasst 2 entscheidende Momente:

1. Es wurde festgestellt, dass ein Kreislaufstillstand vorliegt.
   1. Es darf keinerlei Zweifel daran bestehen, dass die Blutzirkulation gestoppt ist. Um diesen Zweifel auszuschließen, wird empfohlen, eine feste Arterienlinie zu verwenden, die mit ausreichender Sensitivität und Spezifität alle Veränderungen der arteriellen Pulsationen und des Drucks messen kann. Darüber hinaus kann bei Bedarf eine nicht-invasive Untersuchung durchgeführt werden, wie z. B. die nicht-invasive Blutdruckmessung, die Auskultation des Herzens, Elektrokardiographie oder Echokardiographie.
   2. Um den Tod festzustellen, ist die Abwesenheit des Blutflusses somit das entscheidende Kriterium.
2. Nach der Feststellung des Kreislaufstillstands wurde eine Beobachtungsperiode ohne medizinische Interventionen eingefügt: die 5-minütige No-Touch-Zeit.
   1. Die No-Touch-Zeit ist eine Beobachtungsperiode, in der am Patienten keine Handlungen vorgenommen werden dürfen. Diese Beobachtungsperiode beginnt in dem Moment, in dem festgestellt wurde, dass die Blutzirkulation gestoppt ist. Die Periode endet in dem Moment, in dem mit ausreichender Sicherheit feststeht, dass der Kreislaufstillstand permanent ist. Diese No-Touch-Zeit ist in den Niederlanden auf 5 Minuten festgelegt. Voraussetzung ist, dass keine Interventionen mehr stattfinden, die möglicherweise unbeabsichtigt zu einer Wiederherstellung der Hirndurchblutung führen.
   2. Erst nach der 5-minütigen No-Touch-Zeit kann der Tod endgültig festgestellt werden. Während der 5-minütigen No-Touch-Zeit darf der Spender nicht transportiert werden.

Der Verstorbene wird unmittelbar nach der Feststellung des Todes in den Operationssaal gebracht. Die Zeit zwischen dem Kreislaufstillstand und dem Beginn der Perfusion muss so kurz wie möglich sein, um die Qualität der Organe zu erhalten.

Formular

Das Spendenformular mit dem (vom Arzt eingetragenen) Todeszeitpunkt muss von der Intensivstation in den OP mitgenommen werden.

Dieses Kapitel beschreibt die Organisation rund um das Spendenverfahren. Der ODC koordiniert dieses Verfahren. Das Kapitel befasst sich mit den durchgeführten Untersuchungen, der Fremdanamnese, der Anmeldung des Spenders bei Eurotransplant und der Logistik. Diese Schritte sind Bestandteil sowohl des DBD- als auch des DCD-Verfahrens. In Schema 7 wird dies veranschaulicht.

Bei einem potenziellen Spender werden eine Reihe von Untersuchungen durchgeführt, um zu beurteilen, welche Organe für eine Spende geeignet sind. Es wird immer Blut für die Gewebetypisierung und Virologie abgenommen. Der ODC kümmert sich um die Logistik dieser Typisierung und der verschiedenen Untersuchungen. Welche Untersuchungen dies sind, ist in Tabelle 3 aufgeführt. Empfängerzentren können zusätzliche Untersuchungen anfordern.

Achtung: Bei jedem potenziellen Spender müssen die unter „Allgemein/Nieren“ aufgeführten Untersuchungen durchgeführt werden. Bei einer Spende anderer Organe kommen die übrigen Untersuchungen hinzu.

Tabelle 3: Durchzuführende medizinische Untersuchungen bei einem potenziellen Spender

Neben den in 7.1 genannten Untersuchungen ist es wichtig, ein vollständiges Bild der medizinischen und sozialen Vorgeschichte des (potenziellen) Spenders sowie seiner aktuellen Situation zu erhalten. Denken Sie hierbei an:

• Alter, Geschlecht und Beruf.
• (Gemessene) Körpergröße und Gewicht.
• Aufnahmeindikation.
• Chronische Erkrankungen wie Hypertonie und Diabetes mellitus.
• Krankengeschichte.
• Todesursache.
• Intoxikationen (Anzahl der Packungsjahre Nikotin, Alkohol- und Drogenkonsum).
• Medikamenteneinnahme zu Hause.
• Risikoverhalten in Bezug auf sexuell übertragbare Krankheiten, wie HIV.
• Durchgeführte Operationen.
• Allergien.
• Reiseverhalten im letzten Jahr: Wo und wann war ein Spender im Jahr vor dem Tod im Ausland (sowohl innerhalb als auch außerhalb Europas).
• Der klinische Verlauf während der Aufnahme.

Das ODC erhält diese Informationen durch die Durchsicht der medizinischen Akte sowie durch Gespräche mit der Familie, dem Intensivmediziner und/oder dem Hausarzt des potenziellen Spenders.

Nachdem alle notwendigen Informationen gesammelt wurden und der Patient als Spender geeignet befunden wurde, meldet das ODC den Patienten bei Eurotransplant an. Eurotransplant weist Organe den Empfängern gemäß den niederländischen Allokationsregeln zu.

Als Koordinator des Spendeablaufs organisiert das ODC die Logistik rund um das Verfahren. Zwischen dem Zeitpunkt der Anmeldung des Spenders und dem Beginn der Organentnahme müssen 4 bis 6 Stunden liegen; bei einer Herzspende sind dies 8 Stunden.

Diese Zeit ist erforderlich, um die Empfänger zu benachrichtigen und die Vorbereitungen für die Transplantation zu treffen. Wie viele Stunden genau benötigt werden, hängt von den gespendeten Organen ab.

Das ODC regelt die Logistik:

• Ein Operationssaal steht zur Verfügung.
• Das Entnahmeteam wird gerufen.
• Das Kreuzmaterial wird an das Labor geschickt.
• Der Transport der Organe ist organisiert.

Dieses Kapitel bietet dem ODC (Organspende-Koordinator) Leitlinien, um die Angehörigen über das Spende-Verfahren zu informieren und sie während des Prozesses zu begleiten. In Schema 8 ist ersichtlich, dass die Informationsvermittlung und die Betreuung der Angehörigen einen Prozess darstellen, der sich durch das gesamte Verfahren zieht.

Bevor der ODC das Gespräch mit den Angehörigen des Spenders führt, stimmt er die zu besprechenden Themen mit dem Arzt ab. Möglicherweise hat der Arzt einige Themen bereits während des Spendegesprächs angesprochen. Der Arzt kann angeben, ob es sinnvoll ist, diese Informationen zu wiederholen und weiter zu erläutern.

Es ist wichtig, auf den Informationsbedarf der Angehörigen einzugehen. Dies liegt im professionellen Ermessen des ODC. Es wird empfohlen, den behandelnden Arzt oder die Pflegekraft in die Gespräche mit den Angehörigen einzubeziehen.

Themen für das Gespräch sind:

• Die Dauer des gesamten Verfahrens (geben Sie dabei niemals eine exakte Zeitdauer an, da diese schwer einzuschätzen ist).
• Die erforderlichen Untersuchungen zur Feststellung der Eignung der Organe, einschließlich eventueller Rückfragen beim Hausarzt oder anderen Betreuern des Patienten.
• Möglichkeiten für die Angehörigen, auf der Intensivstation anwesend zu sein.
• Möglichkeiten für die Angehörigen, sich vom Patienten zu verabschieden und gegebenenfalls spezifische Rituale durchzuführen.
• Der Todeszeitpunkt bei DBD und DCD.
• Das Spende-Verfahren und die Art und Weise seiner Durchführung: mit Sorgfalt, Respekt und innerhalb der gesetzlichen Normen.
• Die medizinische und soziale Vorgeschichte des Patienten (fragen Sie hierzu bei den Angehörigen nach).
• Welche Organe und Gewebe gespendet werden können.
• Die erforderliche Entnahme zugehöriger Strukturen, um die Transplantation zu ermöglichen (denken Sie an Milz, Blutgefäße und Darm).
• Die Möglichkeit, dass die Organe getestet werden, bevor sie beim Empfänger transplantiert werden.
• Das Erscheinungsbild des Verstorbenen nach der Spende: Inzisionen und (blasses) Aussehen.
• Das (objektive) Zuteilungssystem, das von Eurotransplant für die Vergabe der Organe an den/die Empfänger angewendet wird (weisen Sie dabei darauf hin, dass ein Austauschsystem mit anderen Ländern besteht).
• Die Zustimmung zur Forschung an Organen, die abgelehnt werden (siehe 8.2).
• Die Möglichkeit, dass sich gespendete Organe letztendlich doch als nicht für eine Transplantation geeignet erweisen.
• Die Tatsache, dass Organspenden immer anonym sind.

Darüber hinaus erfasst der ODC die Bedürfnisse der Familie im Hinblick auf die Nachsorge (siehe 8.4 und 8.5), und beantwortet eventuelle Fragen. Es werden auch Absprachen darüber getroffen, wie die Familie weiter über die Operation informiert werden möchte.

Geben Sie abschließend immer die NTS-Broschüre 'Organspende, Informationen für Angehörige' mit, damit die Familienmitglieder die Informationen über das Verfahren in Ruhe nachlesen können.

Bei einem kombinierten Organ- und Gewebespendeverfahren regelt der ODC auch das Verfahren rund um die Gewebespende. Dies geschieht gemäß der Beschreibung in Teil 2: Gewebespende. Falls erforderlich, überträgt der ODC die Arbeiten rund um die Gewebespende an den Arzt.

Der ODC bespricht während des Gesprächs mit der Familie die Frage, ob eine Zustimmung zur Entnahme von Organen vorliegt, die nicht für eine Transplantation verwendet werden. Dabei kann es sich um zwei Situationen handeln:

Ein bereits entnommenes Organ wird zu einem späteren Zeitpunkt doch noch für eine Transplantation abgelehnt. Denken Sie hierbei an eine Kontraindikation oder an Probleme, die mit dem Empfänger zusammenhängen.

Ein oder mehrere Organe werden nur für Forschungszwecke entnommen. Daneben spendet der Spender auch andere Organe.

Wenn der Patient im Spenderregister die Zustimmung zur Spende ohne Ausschluss von transplantationsbezogener Forschung gegeben hat, muss der ODC für die erste Situation keine Zustimmung von der Familie einholen. Die Familie muss darüber informiert werden, dass der Patient keine Einwände gegen die Verwendung des Organs für transplantationsbezogene Forschung erhoben hat.

In allen anderen Fällen und wenn einige Organe nur für Forschungszwecke entnommen werden, muss die Familie eine spezifische, schriftliche Zustimmung erteilen. Hierfür stehen Zustimmungsformulare zur Verfügung.

Alle an die Familie weitergegebenen Informationen müssen in den folgenden Akten festgehalten werden:

• Medizinische Akte:: durch den Arzt
• Spendeformular/Sterbeurkunden: durch den Arzt
• Pflegeakte: durch die Pflegekraft
• DPA, ODC-Akte: durch den ODC

Bei nicht natürlichem Tod:

• Sterbeunterlagen: durch den Rechtsmediziner.
• Achtung: Das Spendeformular muss vom zuständigen Krankenhausarzt ausgefüllt werden.

Der ODC erkundigt sich in den Gesprächen während des Verfahrens nach dem Bedarf der Familie an Nachsorge. Wenn die Familie dies wünscht, nimmt der ODC 6 Wochen nach dem Tod Kontakt mit der Familie auf. Er kann dann eine Rückmeldung zu den Ergebnissen der Transplantation geben:

• Wurde das Organ transplantiert?
• Was sind das Geschlecht und die Alterskategorie des Empfängers?
• Funktioniert das Organ noch?
• Bei einem kombinierten Organ- und Gewebeverfahren: Wurden die entnommenen Gewebe für eine Transplantation als geeignet befunden? Und falls bekannt: Hat die Transplantation stattgefunden?

Die Erfahrung zeigt, dass die überwiegende Mehrheit der Hinterbliebenen diese Rückmeldung sehr schätzt und dass dies für sie eine Unterstützung im Trauerprozess sein kann.

Für Hinterbliebene stehen verschiedene Formen der Nachsorge zur Verfügung. Der ODC spricht diese im Gespräch mit der Familie (vor oder nach dem Verfahren) an:

• Lag der Patient für kürzere oder längere Zeit auf der Intensivstation? Dann kann die Familie ein Nachgespräch mit den Mitarbeitern dieser Abteilung erhalten.
• Zweimal jährlich erscheint ein Informationsblatt von und für Hinterbliebene von Organ- und Gewebespendern. Dieses Blatt heißt: ‚Nabestaanden Contact‘ (Hinterbliebenenkontakt). Es kann bestellt werden überinfo@transplantatiestichting.nl.
• Wenn Hinterbliebene mehr über die Auswirkungen einer Transplantation auf das Leben des Empfängers wissen möchten, ist das Buch ‚Hoe kan ik je ooit bedanken?‘ (Wie kann ich dir jemals danken?) zu empfehlen. In diesem Buch stehen verschiedene Dankesbriefe von Empfängern. Es kann bestellt werden überinfo@transplantatiestichting.nl.
• Regelmäßig kommt es vor, dass der Empfänger eines Organs oder Gewebes den Hinterbliebenen des Spenders per Brief danken möchte. Dieser wird über den ODC an die Hinterbliebenen gesendet. Der ODC prüft diesen Brief auf Rückverfolgbarkeit. Anschließend nimmt der ODC Kontakt mit der Familie des Spenders auf, um zu fragen, ob sie diesen Brief erhalten möchte.