Musterprotokoll Organspende

Dieses Protokoll beschreibt das Verfahren bei der postmortalen Organspende. Hier finden Sie eine Beschreibung aller Schritte und der Handlungen, die stattfinden müssen.

In Schema 1 ist der Prozess der postmortalen Organspende dargestellt. Das Schema zeigt, zu welchem Zeitpunkt welche Schritte gelten, wer für welchen Schritt verantwortlich ist und was jeder Schritt beinhaltet. Die Schritte werden in den Kapiteln erläutert.

Im Schema wird zwischen dem DBD-Verfahren und dem DCD-Verfahren unterschieden. Je Verfahren werden unterschiedliche Schritte unternommen.

• Ein DBD-Verfahren beginnt mit der Feststellung des Todes.
• Bei einem DCD-Verfahren wird der Tod erst in der letzten Phase festgestellt.

Die Anmeldung des Spenders und die Organisation der Logistik sind für beide Verfahren gleich. Diese Aufgaben werden beschrieben in Kapitel 7.

Der Spendenprozess beginnt mit der Erkennung eines potenziellen Spenders. Dieses Kapitel bietet dafür Hilfestellungen. Das Kapitel beschreibt die Kriterien und Kontraindikationen für eine Organspende. Der farbige Block in Schema 2 zeigt an, welcher Schritt in diesem Kapitel beschrieben wird.

Wenn ein Arzt beschließt, die lebensverlängernde Behandlung eines Patienten abzubrechen, und zu erwarten ist, dass der Patient stirbt, muss an die Möglichkeit einer Organspende gedacht werden. Ob eine Spende möglich ist, hängt davon ab, ob Kontraindikationen vorliegen. Es wird zwischen allgemeinen Kontraindikationen, relativen Kontraindikationen und organspezifischen Kontraindikationen unterschieden.

2.2.1 Allgemeine Kontraindikationen

Die allgemeinen Kontraindikationen für eine Organspende sind:

• Die Identität des Patienten ist unbekannt
• < 24 Stunden adäquat behandelte Sepsis
• Aktive Tuberkulose
• Eine aktive Infektion mit Tollwut, Herpes zoster oder Röteln
• Anenzephalie

In all diesen Fällen ist eine Organspende ausgeschlossen.

2.2.2 Relative Kontraindikationen

Die relativen Kontraindikationen sind:

• HIV
• Chronische/aktive nicht behandelbare Infektionen, zum Beispiel Q-Fieber
• Hepatitis B (laden Sie das nationale Protokoll herunter)
• Malignome
• Eine unbekannte Todesursache

Achtung: Bei Malignomen ist eine Spende manchmal dennoch möglich, und zwar:

• Bei einigen primären, nicht metastasierten Hirntumoren.
• Wenn die Malignität kurativ behandelt wurde.

Bei einer relativen Kontraindikation das Organcentrum (071 579 57 95) oder das diensthabende ODC konsultieren.

2.2.3 Organspezifische Kontraindikationen und Alterskriterien

Organe können durch zugrundeliegende Erkrankungen oder durch Nichterfüllung der Alterskriterien von der Spende ausgeschlossen werden.

Tabelle 1 zeigt die Kontraindikationen und Alterskriterien pro Organ. Die Alterskriterien pro Organ unterscheiden sich für ein DBD- und ein DCD-Verfahren.

Tabelle 1: Organspezifische Kontraindikationen und Alterskriterien

In den Niederlanden können auch Kinder Organspender sein. Kinder ab 12 Jahren können sich im Donorregister registrieren lassen, und Kinder unter 12 Jahren können Donor sein, wenn die Eltern ihre Zustimmung geben.

Konsultieren Sie daher bei Kindern ab 12 Jahren das Donorregister und kontaktieren Sie bei jedem möglichen Organspender unter 18 Jahren das Orgaancentrum (071 579 57 95) oder den diensthabenden ODC. Tun Sie dies vor dem Gespräch mit den Eltern/der Familie. Sehen Sie sich 3.4 für weitere Informationen über Kinder als Donor an oder gehen Sie zum Protokoll Kind als Donor.

Kontaktieren Sie bei Zweifeln bezüglich einer Kontraindikation oder bei Zweifeln hinsichtlich der Eignung eines Patienten für eine Organspende das Orgaancentrum über 071 579 57 95, oder mit dem diensthabenden ODC.

Liegen keine allgemeinen Kontraindikationen vor? Konsultieren Sie dann das Donorregister und kontaktieren Sie anschließend das Orgaancentrum über 071 579 57 95, oder mit dem diensthabenden ODC.

Erweist sich eine Organspende bei einem Patienten als nicht möglich? Sehen Sie dann in Kapitel 2 des Modellprotokolls für Gewebespende nach, ob der Patient möglicherweise Gewebe spenden kann. Das Gewebespendeverfahren kann nach dem Tod des Patienten eingeleitet werden.

Sehen Sie hier das nationale organübergreifende Protokoll für Hepatitis B ein.

Laden Sie das nationale Protokoll herunter

2.8.1 Einführung

Durch die Einführung von direkt wirkenden antiviralen Therapien (DAA) hat sich die Behandlung von Hepatitis C (HCV) stark verbessert, mit einer Wirksamkeit von >95 %. Dadurch gibt es mehr Möglichkeiten, HCV-positive Organe (Nieren, Herzen, Lungen und Lebern) zu transplantiern. Die Transplantation von HCV-positiven Spendern auf HCV-negative Empfänger erwies sich als sicher, wodurch Wartelisten verkürzt und die Mortalität sowie Morbidität auf der Warteliste verringert werden können.

Dieses Protokoll dient als Richtlinie für die Diagnostik und Behandlung von HCV nach einer Organtransplantation (SOT) im Falle eines HCV-positiven Spenders und eines HCV-negativen Empfängers.

2.8.2 HCV-positive Spender – Kategorien

Es gibt drei Kategorien von HCV-positiven Spendern mit unterschiedlichen Interpretationen und Empfehlungen. Die weiteren Abschnitte konzentrieren sich auf Kategorie 3 und auf Kategorie 2, falls das HCV-PCR-Ergebnis positiv ist.

Hinweis: Sollten Hinweise darauf vorliegen, dass der Spender auf die DAA-Therapie nicht angesprochen hat, findet dieses Protokoll keine Anwendung und das Organ sollte nicht akzeptiert werden.

2.8.3 Abwägungen zur Akzeptanz eines HCV+-Organs

Die Wahrscheinlichkeit, dass der Empfänger in einer Konstellation mit positivem Spender und negativem Empfänger (D+/R-) nach der Transplantation HCV-positiv wird, liegt bei allen Organtypen bei nahezu 100 %. Der Hauptbehandler muss eine Abwägung vornehmen, bei der Faktoren wie die Qualität des Organs, mögliche Koinfektionen, die Möglichkeit einer HCV-DAA-Therapie nach der Transplantation sowie Wartelistenmorbidität und -mortalität eine Rolle spielen. Handelt es sich bei dem Organ um eine Leber, wird diese prinzipiell nicht akzeptiert, es sei denn, das Vorliegen einer Zirrhose/Fibrose kann durch den Gastroenterologen ausgeschlossen werden.

2.8.4 Informed Consent

Es wird dringend empfohlen, Patienten in der Vorbereitungsphase oder elektiv um ihre Einwilligung zur Akzeptanz eines möglicherweise anti-HCV-positiven Spenders zu bitten. Dabei sollte besprochen werden, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Empfänger in einer D+/R--HCV-Konstellation positiv wird, bei nahezu 100 % liegt, die Behandlung hierfür jedoch erfolgreich ist. Es wird davon abgeraten, zum Zeitpunkt eines Angebots um Einwilligung zu bitten.

2.8.5 Diagnostik

Wie bereits beschrieben, liegt in einer HCV-positiven D+/R--Konstellation die Wahrscheinlichkeit, dass ein Empfänger HCV-positiv wird, bei nahezu 100 %, und eine prophylaktische Behandlung kann ohne Plasma-HCV-PCR in Betracht gezogen werden. Wenn man die HCV-Infektion beim Empfänger nachweisen möchte, kann zwischen Tag 3 und 5 nach der Transplantation eine Plasma-HCV-PCR beim Empfänger abgenommen werden. Ist die HCV-PCR negativ, bestimmen Sie die HCV-PCR an Tag 7 erneut. 90 % der HCV-Empfänger sind innerhalb von 7 Tagen vlämisch [sic: virämisch]. In diesen Fällen kann dennoch präemptiv begonnen werden. Sollte die HCV-PCR an Tag 7 immer noch negativ sein, wiederholen Sie den Test wöchentlich bis Woche 4. Sollte die PCR nach Woche 4 negativ sein, ist eine HCV-Infektion beim Empfänger nahezu unwahrscheinlich. Besprechen Sie die Nachsorgediagnostik mit dem Virologen, Infektiologen und/oder Gastroenterologen.

2.8.6 Behandlung

Die Behandlung erfolgt nach Rücksprache mit dem Virologen, Infektiologen und/oder Gastroenterologen.

Eine rechtzeitige Behandlung muss wie unten beschrieben erfolgen, um Komplikationen wie akute Hepatitis und nicht-hepatische Komplikationen wie akute HCV-assoziierte Glomerulonephritis, akute Pankreatitis, akute zelluläre Abstoßung und Vaskulopathie zu verhindern.

Überwachen Sie den Behandlungserfolg mittels HCV-PCR am Ende der Behandlung (EOT). Darüber hinaus sollte in Woche 12 (SVR12) und Woche 24 (SVR24) nach Behandlungsende eine HCV-PCR durchgeführt werden. Konsultieren Sie einen Infektiologen/Gastroenterologen und/oder Virologen, wenn sich die EOT-Messung oder die SVR-Messungen als positiv erweisen.

2.8.8 Überlegungen bei Nierenfunktionsstörungen, Leberfunktionsstörungen und DAA-Interaktionen

Bei HCV-Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, einschließlich Patienten mit einer eGFR <30 ml/min und Patienten unter Hämodialyse, können die DAAs gemäß den Empfehlungen ohne Dosisanpassung verschrieben werden.

Siehe für Interaktionen www.hep-druginteractions.org für die aktuellsten Empfehlungen, neben den Tabellen in der EASL-Leitlinie zu Interaktionen von DAA mit häufiger Begleitmedikation.

Diese Leitlinie befasst sich spezifisch mit den folgenden Interaktionen:

Dieses Kapitel befasst sich mit dem Verfahren zur Abfrage des Donorregisters:

• Wer darf das tun, wann und wie (3.1)?
• Was bedeuten die verschiedenen Registrierungen?
• Pro Registrierungstyp: Was wird von der zuständigen Person erwartet? Unterscheidung zwischen einwilligungsfähigen Patienten (3.2), einwilligungsfähige Patienten (3.3) und Kinder (3.4)
• Was sind die Richtlinien bei einem unnatürlichen Todesfall (3,5)
• Wenn der Arzt mit den vorbereitenden Maßnahmen für eine mögliche Organspende beginnen darf (3,6)?

3.1.1 Wann konsultieren?

Das WOD verpflichtet Krankenhausärzte, stets das Organspenderegister zu konsultieren, wenn ein Patient:

• Als Organ- und/oder Gewebespender geeignet ist und eine absehbare Wahrscheinlichkeit besteht, dass er in absehbarer Zeit stirbtoder
• Geeignet ist, wer als Gewebespendeur infrage kommt und gerade verstorben ist.

Verstirbt ein Patient außerhalb des Krankenhauses und sind Sie als Hausarzt oder anderer extramuraler Arzt daran beteiligt? Dann ist es Ihre professionelle Verantwortung, das Organspende-Register (Donorregister) zu konsultieren.

Konsultieren Sie das Organspende-Register, bevor das Gespräch über eine Spende mit der Familie stattfindet.

Patientenverfügung

Das Organspende-Register muss auch dann konsultiert werden, wenn beim Patienten eine andere Patientenverfügung gefunden wurde. Dies ist erforderlich, um zu überprüfen, ob die Patientenverfügung nicht im Widerspruch zur Registrierung im Organspende-Register steht. Hierüber lesen Sie mehr in 3.1.2.

Das Organspende-Register muss in folgenden Fällen nicht konsultiert werden:

• Der Patient erfüllt nicht die Kriterien für eine Organ- und Gewebespende oder es liegen allgemeine Kontraindikationen vor. Siehe auch:
  • Spendeerkennung Organe
  • Spendeerkennung Gewebe
  • Rufen Sie bei Zweifeln bezüglich der Eignung das Organspendezentrum an: 071 579 57 95.
• Der Patient ist jünger als 12 Jahre. In diesem Fall gelten spezielle Regeln für die Zustimmung (siehe 3.4)
• Die Identität ist unbekannt und es ist daher nicht möglich, das Register zu konsultieren. Eine Spende ist dann nicht zulässig.
• Der potenzielle Spender ist vor mehr als 24 Stunden verstorben. Eine Spende ist dann nicht mehr möglich.

Die Funktionskraft kann das Donorregister durch einen Anruf beim Organtransplantationszentrum (Orgaancentrum) abfragen:071 579 57 95.

Das Orgaancentrum ist Vermittler für die Abfrage des Registers. Die Funktionskraft kann nicht direkt in das Donorregister einsehen.

Für die Abfrage des Donorregisters werden die folgenden Daten benötigt:

Antragstellende Funktionskraft

• Name (ggf. Name des Mitarbeiters, der im Namen der Funktionskraft für die Abfrage anruft)
• BIG-Registrierungsnummer
• Telefonnummer, unter der diese Kontaktperson erreichbar ist (nur im Falle einer Organspende)

Einrichtung

• Name
• Adresse (nur bei Abfrage außerhalb eines Krankenhauses)
• Abteilung (auf der sich der Patient zu diesem Zeitpunkt befindet)

Patient

• BSN
• Initialen - Präfixe - Nachname
• Geburtsdatum
• Geschlecht
• Adresse

Während des telefonischen Beratungsgesprächs kann der Mitarbeiter des Organszentrums zunächst einige medizinische Fragen stellen, um die häufigsten Kontraindikationen für eine Spende auszuschließen. Dies dauert etwa 5 Minuten.

Liegen keine Kontraindikationen vor? Dann konsultiert der Mitarbeiter das Organspende-Register und teilt das Ergebnis telefonisch mit. Dabei gibt der Mitarbeiter auch an, für welche Organe und/oder Gewebe eine Zustimmung erteilt wurde und für welche nicht.

Der zuständige Mitarbeiter kann während des Verfahrens (auf Wunsch der Familie) jederzeit einen Ausdruck der Willenserklärung beim Organszentrum anfordern. Der Koordinationsbeauftragte für Organspenden des Krankenhauses kann das Ergebnis der Konsultation über die DC-Anwendung einsehen. Diese Information kann auf Wunsch der Patientenakte hinzugefügt werden. Dies ist keine Verpflichtung.

Gespräche mit dem Organszentrum werden zu Schulungszwecken, zum Nachhören des Gesprächs und zur Archivierung auf Band aufgezeichnet.

Der nächste Schritt nach der Konsultation des Organspende-Registers hängt vom Ergebnis der Konsultation sowie von der Einwilligungsfähigkeit und dem Alter des Patienten ab.

• War der Patient zum Zeitpunkt seines Todes 12 Jahre oder älter? Und war er zum Zeitpunkt der Registrierung einwilligungsfähig? Folgen Sie dann dem Flussdiagramm in 3.2.1.
• In 3.2.2 bis 3.2.7 finden Sie die Schritte je Registrierung.
• War der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig? Lesen Sie das Verfahren in 3.3.
• War der Patient zum Zeitpunkt des Todes jünger als 18 Jahre? Lesen Sie die (ergänzenden) Richtlinien in 3.4.

Ist der Patient im Organspenderregister mit „kein Einwand“ gegen eine Spende registriert? Dies bedeutet, dass die Spende von Geweben und Organen zum Zweck der Transplantation zulässig ist. Es ist keine zusätzliche Zustimmung erforderlich. Allerdings muss die zuständige Person die Angehörigen darüber informieren, wie diese Registrierung zustande gekommen ist.

Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung einwilligungsfähig war. Lesen Sie in 3.3 was zu tun ist, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Grundsätze für das Gespräch

Die Grundsätze für das Gespräch mit den Angehörigen sind in Kapitel 4 beschrieben. Das Gespräch muss vor der Spende stattfinden. Die zuständige Person kann sich dabei der Informationen im folgenden Kasten bedienen.

Ist der Patient/die Patientin im Organspenderegister mit „Ja, ich erteile die Zustimmung zur Spende“ registriert und ist diese Registrierung rechtsgültig? Dann bedeutet dies, dass die Entnahme von Geweben und Organen zum Zweck der Transplantation zulässig ist. Eine zusätzliche Zustimmung ist nicht erforderlich. Der/die Beauftragte muss jedoch die nahestehenden Personen über die Art und Weise informieren, wie diese Zustimmung zustande gekommen ist. Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient/die Patientin zum Zeitpunkt der Registrierung 12 Jahre oder älter und geschäftsfähig war.

• Lesen Sie in 3.3 was zu tun ist, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Besonderheiten bei spezifischen Organen oder Geweben

• Hat der Patient/die Patientin bestimmte Organe und Gewebe von der Spendenzustimmung ausgeschlossen? Dann findet keine Spende dieser Organe und Gewebe statt. Dies geschieht auch dann nicht, wenn die Hinterbliebenen bis zum 2. Grades zu erkennen geben, hierzu ihre Zustimmung geben zu wollen.
• Gab es zum Zeitpunkt der Registrierung Gewebe oder Organe, die damals noch nicht und heute doch transplantiert werden können? Bitten Sie dann die Hinterbliebenen um eine zusätzliche Zustimmung für die Spende dieser Organe oder Gewebe.

Beispiel: Früher wurde nur die Hornhaut transplantiert, heute werden auch andere Teile des Auges transplantiert. Der Patient/die Patientin hat bei seiner/ihrer Registrierung nur die Zustimmung zur Transplantation der Hornhaut erteilt. Daher muss den Hinterbliebenen eine zusätzliche Zustimmung für die Transplantation von Augengewebe abverlangt werden.

Ist der Patient im Organspenderegister mit „Nein“ registriert und ist diese Registrierung rechtsgültig? Dann bedeutet dies, dass er sich bewusst dafür entschieden hat, keine Zustimmung zur Spende zu erteilen. In diesem Fall findet keine Spende statt. Die zuständige Person muss jedoch die Angehörigen des Patienten über diese Registrierung informieren. Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung 12 Jahre oder älter und einwilligungsfähig war.

Lesen Sie in 3.3 was zu tun ist, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Spende niemals zulässig

Bei dieser Art der Registrierung ist eine Spende keinesfalls zulässig, auch dann nicht, wenn der Patient 12 bis 16 Jahre alt ist und die elterliche Sorge ausübenden Eltern oder der Vormund einen anderen Wunsch haben.

Hat der Patient im Organspenderegister registriert, dass er die Entscheidung über die Spende seinen Hinterbliebenen überlässt, und ist diese Registrierung rechtsgültig? Dann muss die zuständige Person die Angehörigen des Patienten über diese Registrierung informieren. Sie muss auch die Hinterbliebenen bis zum 2. Grad um Zustimmung zur Spende bitten. Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung 12 Jahre oder älter und einwilligungsfähig war.

Lesen Sie in 3.3 was zu tun ist, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Grundsätze für das Gespräch

Für das Gespräch mit den Hinterbliebenen gelten die in Kapitel 4 beschriebenen Grundsätze.. In4.6und4,7ist beschrieben, wie der Beamte die Erlaubnis beantragen muss, welche Hinterbliebenen entscheidungsberechtigt sind und wie zu verfahren ist, wenn diese Hinterbliebenen sich untereinander nicht einig sind.

Was, wenn es nicht gelingt, die Hinterbliebenen (rechtzeitig) zu erreichen, oder wenn es keine Hinterbliebenen gibt?

Gelingt es nicht, jemanden aus dem Kreis der Hinterbliebenen zu erreichen? Dann versucht der/die Zuständige, die Spende aufzuschieben, bis jemand erreicht worden ist. In4.5steht, welche Schritte der Beamte unternimmt, um die Hinterbliebenen zu erreichen.

Bis die Hinterbliebenen benachrichtigt sind, darf der Beamte bereits vorbereitende Handlungen für die Spende vornehmen, wie beschrieben in3,6.

Kann der Beamte niemanden von den Hinterbliebenen erreichen? Oder kann die Spende nicht länger aufgeschoben werden? Dann liegt keine Zustimmung vor und es findet keine Spende statt. Die Einholung der Zustimmung der Hinterbliebenen ist in diesem Fall schließlich ein verpflichtender Teil des Verfahrens. Darüber hinaus kann der Beamte über die Hinterbliebenen auch Informationen über die medizinische und soziale Vorgeschichte des Patienten einholen, einschließlich dessen Einwilligungsfähigkeit.

Gibt es keine Angehörigen bis zum 2. Grad mehr am Leben? Dann ist eine Spende nicht zulässig. Es liegt dann keine Zustimmung zur Spende vor.

Hat der Patient im Organspenderregister registriert, dass er die Entscheidung über eine Spende einer bestimmten Person überlässt, und ist diese Registrierung rechtsgültig?

Dann muss der Verantwortliche diese Person über die Registrierung informieren und sie um Zustimmung zur Spende bitten. Gegebenenfalls muss der Verantwortliche auch andere Angehörige über diese Registrierung informieren. Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung 12 Jahre oder älter und einwilligungsfähig war.

Lesen Sie in 3.3 was zu tun ist, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Grundsätze für das Gespräch

Für das Gespräch mit der zuständigen Person gelten die in [...] beschriebenen Ausgangspunkte.Kapitel 4 beschriebenen Grundsätze.. In3,6stehen die Richtlinien für die Bitte um Zustimmung zur Spende.

Ergibt sich aus der Abfrage des Organspenderegisters, dass die betreffende Registrierung blockiert ist? Oder ist keine Registrierung vorhanden? Dann muss die zuständige Person die Angehörigen des Patienten hierüber informieren und ihnen erklären, woran das liegt. Die zuständige Person kann hierfür die Informationen verwenden, die im folgenden Kasten stehen.

Die zuständige Person muss in diesem Fall einen angemessenen Aufwand betreiben, um zu prüfen, ob der Patient seine Entscheidung bezüglich der Spende auf andere Weise festgelegt hat. Liegen keine anderen Erklärungen vor, ist keine Entscheidung des Patienten bekannt. Diese Entscheidung kann daher nicht als Ausgangspunkt für das Gespräch mit den Angehörigen dienen. Es liegt auch keine Zustimmung zur Spende vor. Daher muss die zuständige Person die Zustimmung der Hinterbliebenen bis zum 2. Grad einholen.

Manchmal kann der Verdacht bestehen, dass der Patient während (eines Teils) seines Lebens geschäftsunfähig war. Dies kann unter anderem aus dem Gespräch mit den Angehörigen, aus der Patientenakte oder aus anderen vorliegenden Informationen hervorgehen, beispielsweise über den Aufenthalt in einer Wohneinrichtung für Menschen mit geistiger Behinderung. War der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung im Organspenderegister geschäftsunfähig? Dann kann er seit der Änderung des Wod (Gesetz über die Organspende) vom 1. Juli 2020 unter Umständen dennoch Spender sein. Daher unternimmt die zuständige Person bei vermuteter Geschäftsunfähigkeit die folgenden Schritte.

3.3.1. Prüfen, ob der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung geschäftsunfähig war

Als Erstes prüft die zuständige Person, ob der Patient tatsächlich während (eines Teils) seines Lebens geschäftsunfähig war. Dazu zieht sie verschiedene Quellen heran. Die Feststellung der Geschäfts(un)fähigkeit wird als medizinische Fertigkeit angesehen: Sie ist Teil des allgemeinen medizinischen Handelns.

War der Patient während (eines Teils) seines Lebens einwilligungsunfähig, prüft der zuständige Mitarbeiter, ob die Registrierung im Organspenderegister gültig ist. Dazu erfragt er beim Organspenderegister, wann und von wem die Registrierung vorgenommen wurde.

Die Registrierung ist gültig:

1. Der Patient hat sie selbst zu einer Zeit vorgenommen, als er 12 Jahre oder älter und einwilligungsfähig war, oder
2. Der Patient wurde zu einer Zeit mit „kein Einwand“ registriert, als er einwilligungsfähig war, oder
3. Ein gesetzlicher Vertreter des Patienten hat die Registrierung zu einer Zeit vorgenommen, als der Patient 18 Jahre oder älter und einwilligungsunfähig war.

In den ersten beiden Fällen kann der zuständige Mitarbeiter so handeln, als ob der Patient zeitlebens einwilligungsfähig gewesen wäre. Siehe 3.2.

Im dritten Fall befolgt der zuständige Mitarbeiter die in folgendem Abschnitt beschriebene Vorgehensweise:

• 3.3.3und3.3.4: wenn das Spendiengespräch vor dem Tod des Patienten stattfindet (Organspende)
• 3.3.5 und 3.3.6 :wenn das Spendiengespräch nach dem Tod des Patienten stattfindet (Gewebespende)

Die Registrierung ist nicht gültig:

1. Der Patient hat die Registrierung selbst in einem Zeitraum vorgenommen, in dem er nicht einwilligungsfähig war. Oder:
2. Der Patient wurde mit „kein Einwand“ in einem Zeitraum registriert, in dem er nicht einwilligungsfähig war.

Wenn die Registrierung ungültig ist, kann sie nicht als Grundlage für das Gespräch mit den Angehörigen dienen. Der zuständige Mitarbeiter muss dann die Zustimmung zur Spende einholen. Dasselbe gilt, wenn keine Registrierung vorliegt.

Wen der Mitarbeiter um diese Zustimmung bitten muss, hängt davon ab, ob das Gespräch vor dem Tod des Patienten (Organspende) oder nach dem Tod des Patienten (Gewebespende) stattfindet. Siehe dazu die folgenden Abschnitte.

Verstirbt der Patient im Krankenhaus und kommt er als Organspender und möglicherweise auch als Gewebespender in Betracht? Dann führt der Mitarbeiter das Sp際のespräch (das Sp分かるungsgespräch) kurz vor dem tatsächlichen Tod des Patienten. Mit wem er dieses Gespräch führt und ob er darin um Zustimmung zur Spende bitten muss, sehen Sie im folgenden Schema.

Wie aus dem Schema in 3.3.3 hervorgeht, hängen die nächsten Schritte bei nicht einwilligungsfähigen Patienten davon ab, wer die Registrierung vorgenommen hat und wann. Nachfolgend werden die verschiedenen Situationen näher erläutert.

1. Die Registrierung wurde von einem gesetzlichen Vertreter des Patienten vorgenommen

Ein gesetzlicher Vertreter (zum Beispiel ein Betreuer, Vormund oder schriftlich Bevollmächtigter) kann im Namen des Patienten dessen Entscheidung im Organspende-Register festhalten. Hat ein gesetzlicher Vertreter dies zu einer Zeit getan, als der Patient nicht einwilligungsfähig war? Und ist der Patient zum Zeitpunkt des Todes 18 Jahre oder älter? Dann ist diese Registrierung gültig. Der Mitarbeiter muss die Registrierung dann mit dem gesetzlichen Vertreter und/oder den Hinterbliebenen besprechen. Dabei gilt Folgendes:

• Ist der Patient mit „Ja“ registriert? Dann muss der Mitarbeiter den gesetzlichen Vertreter fragen, ob er diese Registrierung bestätigt. Wenn ja, kann die Spende stattfinden. Wenn nein, findet keine Spende statt.
• Ist der gesetzliche Vertreter nicht erreichbar? Dann kann der Mitarbeiter die Hinterbliebenen bis zum 2. Grades um die Bestätigung bitten. Bestätigen sie die Registrierung, kann die Spende stattfinden. Bestätigen sie die Registrierung nicht oder sind keine Hinterbliebenen bis zum 2. Grades erreichbar? Dann findet keine Spende statt.
• Ist der Patient mit „Entscheidung wird den Hinterbliebenen überlassen“ registriert? Dann muss der Mitarbeiter die Hinterbliebenen bis zum 2. Grades um Zustimmung zur Spende bitten. Siehe 3.2.5.
• Ist der Patient mit „Entscheidung wird einer bestimmten Person überlassen“ registriert? Dann muss der Mitarbeiter die genannte Person um Zustimmung zur Spende bitten. Siehe 3.2.6. Übrigens kann ein gesetzlicher Vertreter auch sich selbst als die bestimmte Person benannt haben, die über die Spende entscheiden darf.
• Ist der Patient mit „Nein“ registriert? Dann findet keine Spende statt. Der Mitarbeiter informiert den gesetzlichen Vertreter und die Angehörigen darüber.

2. Die Registrierung wurde vom Patienten selbst zu einer Zeit vorgenommen, als er urteilsunfähig war

Hat die zuständige Person das Datum der Registrierung beim Organspende-Register / Organtransplantationszentrum überprüft? Und war der Patient zu diesem Datum urteilsunfähig? Dann ist diese Registrierung ungültig. Die zuständige Person muss dann den gesetzlichen Vertreter um Zustimmung zur Spende bitten. Erteilt dieser seine Zustimmung, kann die Spende stattfinden. Verweigert er die Zustimmung, findet keine Spende statt.

Ist der gesetzliche Vertreter nicht erreichbar? Dann kann die zuständige Person die Hinterbliebenen bis zum 2. Grades um Zustimmung bitten. Erteilen sie ihre Zustimmung, kann die Spende stattfinden. Verweigern sie die Zustimmung oder sind keine Hinterbliebenen bis zum 2. Grades erreichbar? Dann findet keine Spende statt.

3. Der Patient ist zu einer Zeit, als er urteilsunfähig war, mit „kein Einwand“ registriert worden

Hierfür gilt dasselbe Verfahren wie unter Punkt 2.

4. Es liegt eine Sperre des Organspende-Registers vor oder es ist keine Registrierung vorhanden

Hierfür gilt dasselbe Verfahren wie unter Punkt 2.

Ist ein Patient ausschließlich als Gewebespender geeignet, führt die zuständige Person das Spendegepräch erst nach dem Tod des Patienten. Der gesetzliche Vertreter besitzt dann keine Entscheidungskompetenz mehr. Die zuständige Person führt das Spendegepräch daher mit den Hinterbliebenen bis zum 2. Grades. Was dabei besprochen wird, ist dem folgenden Diagramm zu entnehmen:

Wie aus dem Schema in 3.3.5 hervorgeht, hängen die nächsten Schritte bei nicht einwilligungsfähigen Patienten davon ab, wer die Registrierung vorgenommen hat und wann. Nachfolgend werden die verschiedenen Situationen näher erläutert.

1. Die Registrierung wurde von einem gesetzlichen Vertreter des Patienten vorgenommen

Ein gesetzlicher Vertreter (zum Beispiel ein Betreuer, Mentor oder schriftlich Bevollmächtigter) kann im Namen des Patienten dessen Wahl im Organspende-Register festhalten. Hat ein gesetzlicher Vertreter dies zu einer Zeit getan, als der Patient urteilsunfähig war? Und ist der Patient zum Zeitpunkt des Todes 18 Jahre oder älter? Dann ist diese Registrierung gültig.

Die zuständige Person muss die Registrierung daraufhin mit den Hinterbliebenen bis zum 2. Grades besprechen. Sie kann dies nicht mit dem gesetzlichen Vertreter besprechen, da dieser nach dem Tod des Patienten keine Entscheidungskompetenz mehr besitzt.

Für das Gespräch mit den Hinterbliebenen gilt Folgendes:

• Ist der Patient mit „Ja“ registriert? Dann muss die zuständige Person die Hinterbliebenen fragen, ob sie diese Registrierung bestätigen. Falls ja, kann die Spende stattfinden. Bestätigen sie die Registrierung nicht oder sind keine Hinterbliebenen bis zum 2. Grades erreichbar? Dann findet keine Spende statt.
• Ist der Patient mit „Entscheidung wird den Hinterbliebenen überlassen“ registriert? Dann muss der Mitarbeiter die Hinterbliebenen bis zum 2. Grades um Zustimmung zur Spende bitten. Siehe 3.2.5.
• Ist der Patient mit „Entscheidung wird einer bestimmten Person überlassen“ registriert? Dann muss die zuständige Person diese benannte Person um Zustimmung zur Spende bitten. Siehe 3.2.6.
• Ist der Patient mit „Nein“ registriert? Dann findet keine Spende statt. Die zuständige Person informiert die Angehörigen darüber.

2. Die Registrierung wurde vom Patienten zu einer Zeit vorgenommen, als er urteilsunfähig war

Hat die zuständige Person das Datum der Registrierung beim Organspende-Register / Organtransplantationszentrum überprüft? Und war der Patient zu diesem Datum urteilsunfähig? Oder war er sein ganzes Leben lang urteilsunfähig? Dann ist diese Registrierung ungültig. Die zuständige Person muss dann die Hinterbliebenen bis zum 2. Grades um Zustimmung zur Spende bitten. Erteilen sie ihre Zustimmung, kann die Spende stattfinden. Verweigern sie die Zustimmung oder sind keine Hinterbliebenen bis zum 2. Grades erreichbar? Dann findet keine Spende statt.

3. Der Patient ist zu einer Zeit, als er urteilsunfähig war, mit „kein Einwand“ registriert worden

Hierfür gilt dasselbe Verfahren wie unter Punkt 2.

4. Es liegt eine Sperre des Organspende-Registers vor oder es ist keine Registrierung vorhanden

Hierfür gilt dasselbe Verfahren wie unter Punkt 2.

Wenn der Patient zum Zeitpunkt des Todes jünger als 18 Jahre ist, gelten besondere Regeln für die Spende. Dabei wird zwischen Kindern unter 12 Jahren, Kindern von 12 bis einschließlich 15 Jahren und Kindern ab 16 Jahren unterschieden.Klicken Sie hier für das Protokoll Kind als Donor.

Kann der behandelnde Arzt keine Bescheinigung über einen natürlichen Tod ausstellen? Dann ist eine Organspende oder Gewebespende nach wie vor eine Möglichkeit. Allerdings ist die Zustimmung der Staatsanwaltschaft erforderlich.

Kommt eine Organspende in Betracht, dürfen vorbereitende Maßnahmen für die Spende bereits vor dem Tod des potenziellen Spenders durchgeführt werden. Zweck dieser Maßnahmen ist es, die Organe für eine Transplantation in einem geeigneten Zustand zu erhalten. Nachfolgend wird erläutert, was unter vorbereitenden Maßnahmen zu verstehen ist und welche Bedingungen hierfür gelten. Diese Regeln basieren auf dem Organspendegesetz (Wod).

3.6.1 Was sind vorbereitende Handlungen?

Die vorbereitenden Handlungen für eine Organspende sind:

• Die Durchführung von Untersuchungen, die zur Vorbereitung der Spende erforderlich sind.
• Die Einleitung oder Aufrechterhaltung der künstlichen Beatmung.
• Die künstliche Aufrechterhaltung des Blutkreislaufs.
• Die Ergreifung weiterer Maßnahmen, die notwendig sind, um die Organe für die Spende geeignet zu halten.

Konkret bedeutet dies beispielsweise, dass ein Patient intubiert werden darf, um eine Organspende zu ermöglichen. Dies ist jedoch nur zulässig, wenn die nachstehenden Bedingungen erfüllt sind.

3.6.2 Wann darf mit den vorbereitenden Handlungen begonnen werden?

Der Arzt darf mit den vorbereitenden Handlungen beginnen, wenn alle folgenden Bedingungen erfüllt sind:

• Das Organspenderregister wurde konsultiert.
  • Ist der Patient mit „Ja“ oder „Kein Einwand“ registriert, darf sofort mit den vorbereitenden Maßnahmen begonnen werden.
  • Wenn der Patient mit „Nein“ registriert ist, dürfen keine vorbereitenden Maßnahmen durchgeführt werden. Eine Spende kommt dann nicht in Betracht.
  • Wenn der Patient die Entscheidung den Hinterbliebenen oder einer bestimmten Person überlassen hat, darf in Erwartung des Gesprächs mit den Hinterbliebenen oder der bestimmten Person mit den vorbereitenden Maßnahmen begonnen werden.
  • Wenn das Organspenderregister blockiert ist oder keine Registrierung des Patienten vorliegt, darf in Erwartung des Gesprächs mit den Hinterbliebenen mit den vorbereitenden Maßnahmen begonnen werden.
  • Es ist medizinisch sinnlos, den Patienten weiter zu behandeln.
• Die Entscheidung zur Beendigung der Behandlung muss gefallen sein, bevor Maßnahmen ergriffen werden, die ausschließlich der Spende dienen.
• Der Patient wird innerhalb absehbarer Zeit versterben.
• Die vorbereitenden Maßnahmen stehen nicht im Widerspruch zur medizinischen Behandlung.
• Mit den vorbereitenden Maßnahmen kann nicht bis nach dem Tod gewartet werden.
• Die Familie hat keinen Einwand gegen die vorbereitenden Maßnahmen erhoben. Wenn die Familie noch nicht erreicht wurde, darf mit den vorbereitenden Maßnahmen begonnen werden.

Nach der Konsultation des Organspenderregisters findet immer ein Gespräch mit den Angehörigen des Patienten über die Registrierung im Organspenderregister statt. Dieses Gespräch nennen wir den ersten Teil des Spnahmegesprächs.
Hier finden Sie:

• Grundsätze für dieses Gespräch und den Umgang mit den Angehörigen. Diese Grundsätze gelten für alle Gespräche, die in 3.2 bis 3.4 beschrieben sind.
• Informationen darüber, wer das Gespräch führt (4.2), mit welchen Angehörigen und Hinterbliebenen das Gespräch stattfindet (4.5 bis 4,7)
• Wie die zuständige Person mit etwaigen Einwänden gegen die Registrierung oder die Spende umgehen kann (4.10und4.11)

Achtung:

• Dieses Kapitel basiert unter anderem auf dem Qualitätsstandard für Spenden (Kwaliteitsstandaard Donatie), der im Rahmen der Änderung des Organspende- und Gewebespendegesetzes (Wod) zum 1. Juli 2020 entwickelt wurde. Alle Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, diesen Standard einzuhalten.
• In diesem Kapitel wird auch über Gewebespende gesprochen, da das Gespräch mit den Angehörigen über Organspende dem über Gewebespende gleicht. Manchmal bezieht sich das Gespräch auch sowohl auf Gewebe- als auch auf Organspende.
• Alle Abschnitte in diesem Kapitel sind eine Ausarbeitung des Organspende- und Gewebespendegesetzes (Wod) und somit normativ. Von ihnen darf daher nicht abgewichen werden.

Abbildung 4 zeigt, welchen Schritt im Organspindeprozess dieses Kapitel beschreibt.

Umgang mit den Angehörigen

Der Grundsatz für das Spiegepräch und den Umgang mit den Angehörigen besteht darin, dem Willen des Patienten so weit wie möglich gerecht zu werden. Dabei ist die Registrierung des Patienten im Organspinderegister grundsätzlich maßgeblich.

Die Person, die das Gespräch mit den Angehörigen führt, bemüht sich darum, den registrierten Wunsch des Patienten verwirklichen zu lassen. Sie bespricht die Registrierung immer mit den Angehörigen. Es ist Raum und Zeit für sie vorhanden, darauf zu reagieren.

Wenn nach Ansicht der Hinterbliebenen die Registrierung nicht mit dem tatsächlichen Wunsch des Patienten übereinstimmt, tritt die zuständige Person in einen Dialog mit ihnen, um festzustellen, ob dies plausibel ist. Dabei versucht die zuständige Person so weit wie möglich, mit den Hinterbliebenen zu einer Einigung zu gelangen.

Achtung:

• Ist ein Patient mit „Nein, ich erteile keine Zustimmung“ registriert, können die Hinterbliebenen diese Entscheidung nicht ändern. In diesem Fall findet keine Spende statt.
• Hat der Patient bestimmte Organe oder Gewebe von der Spende ausgeschlossen? Dann können die Hinterbliebenen dies ebenfalls nicht ändern. In diesem Fall findet keine Spende der betreffenden Organe oder Gewebe statt.

Das Krankenhaus benennt Personen aus einer oder mehreren Berufsgruppen, die das Spiegepräch führen dürfen. Das Krankenhaus trägt dies in ein Ausfülldokument.

Die Person, die das Gespräch über die Spende mit den Angehörigen führt, ist einzig für den Patienten und seine Angehörigen da. Die Norm besagt, dass diese Person in keinerlei Verbindung zu den Patienten steht, die auf der Warteliste für eine Organ- und/oder Gewebetransplantation stehen. Wenn die Angehörigen dies wünschen, ist es möglich, weitere Fachleute zum Gespräch hinzuzuziehen. Die zuständige Person kann die Angehörigen auch aktiv auf diese Möglichkeit hinweisen. Man denke hierbei an eine Sozialarbeiterin / einen Sozialarbeiter, eine Psychologin / einen Psychologen oder eine Seelsorgerin / einen Seelsorger.

Darüber hinaus können auch andere Ärztinnen und Ärzte oder Spezialisten das Gespräch unterstützen. Um gute Informationen über die Spende geben zu können, ist es wichtig, dass bei dem Spiegepräch eine Ärztin oder ein Arzt anwesend ist, die oder der die Schulung „Kommunikation rund um die Spende“ absolviert hat oder Erfahrung mit der Besprechung von Spenden hat. Bei einer Organspende ist Letzteres verpflichtend.

Das Gespräch mit den Angehörigen über eine Spende findet im Allgemeinen im Anschluss an das Überbringen einer schlechten Nachricht statt. In diesem Gespräch haben die Angehörigen erfahren, dass der Patient voraussichtlich in Kürze versterben wird (womöglich nach Beendigung der Behandlung) oder dass der Patient bereits verstorben ist (im Falle einer Gewebespende).

Erst nachdem die Angehörigen darüber informiert wurden, kann das Gespräch über eine mögliche Spende stattfinden. Manchmal beginnen Angehörige im „Überbringungsschlechte-Nachrichten-Gespräch“ (or: Überbringungsgespräch) selbst schon über eine Spende.

Das Gespräch findet nur statt, wenn keine Kontraindikationen vorliegen und der begründete Verdacht besteht, dass die Organe und/oder Gewebe des Patienten für eine Spende geeignet sind (siehe Kapitel 2). Ist dies nicht der Fall, findet kein Spiegegespräch statt, aber die Hinterbliebenen werden hierüber aus Gründen der Sorgfalt dennoch informiert.

Bevor das Spendenভাবেই stattfindet, muss die zuständige Person das Organspenderegister konsultiert haben.

Bei Zweifeln hinsichtlich der Eignung oder bei Fragen zum Spendenverfahren im Allgemeinen kann der Beauftragte das Organsendrum jederzeit kontaktieren über071 579 57 95Im Falle einer Organspende verbindet das Organcentrum den Mitarbeiter bei Bedarf mit dem diensthabenden ODC.

Eine Organspende kann nicht stattfinden, ohne dass die Registrierung im Spenderregister mit den Angehörigen des Patienten besprochen wurde. Die Funktion dieses Gesprächs besteht darin, die Angehörigen über die Registrierung bezüglich der Spende zu informieren. Das Ziel ist es zu fördern, dass die Angehörigen mit der endgültigen Entscheidung, wie auch immer diese ausfällt, Frieden finden können.

Im Gespräch mit den Angehörigen bespricht die zuständige Person das Ergebnis der Abfrage des Organspende-Registers und – falls zutreffend – den weiteren Verlauf des Verfahrens. Informationen zum Verfahren kann sie eventuell auch (teilweise) schriftlich zur Verfügung stellen, jedoch niemals als Ersatz für die mündlichen Informationen. Die schriftliche/digitale Information dient dann zum Nachlesen oder zum Teilen mit Angehörigen, die beim Gespräch nicht dabei sein konnten.

Manchmal muss der Beauftragte im Gespräch auch ausdrücklich um Zustimmung zur Spende bitten. Dies ist nur in bestimmten Fällen erforderlich, zum Beispiel wenn der Patient dies im Organspenderegister ausdrücklich angegeben hat. Wann genau dies notwendig ist, lesen Sie in3.2 bis 3.4. In4.6finde ich die Arbeitsweise, wenn eine Genehmigung erforderlich ist.

In allen Fällen – unabhängig davon, ob eine Zustimmung erforderlich ist oder nicht – ist das Gespräch mit den Angehörigen ein Dialog. Der/Die Beauftragte teilt mit, was registriert wurde und wie die Registrierung zustande gekommen ist. Die Angehörigen erhalten Raum, darauf zu reagieren und Fragen zu stellen. In4.10und4.11wird erläutert, wie der Beauftragte mit etwaigen Einwänden der Hinterbliebenen gegen die Registrierung oder gegen die Spende umgehen kann.

Haben die Angehörigen viele Fragen? Und kann der/die Beauftragte diese nicht beantworten? Dann ist es möglich, eine andere Fachkraft mit Fachwissen auf dem Gebiet der Spende in das Gespräch einzubeziehen. Der/die Beauftragte kann diese über das Organtransplantationszentrum erreichen (071 579 57 95)

Wenn die Angehörigen dies wünschen, können sie eine Tonaufnahme des Gesprächs über die Registrierung (und die Spende) für den Eigengebrauch anfertigen. Wenn sie dies tun möchten, müssen sie den zuständigen Mitarbeiter im Voraus darüber informieren. Keinesfalls dürfen die Angehörigen oder andere Personen das Gespräch filmen.

Mit welchen nahestehenden Personen der Beamte das Gespräch über die Registrierung führen muss, hängt vom Inhalt des Gesprächs ab. Das Wod unterscheidet hierbei.

Muss die zuständige Person lediglich die Registrierung im Donorregister besprechen und aufgrund einer „Ja“- oder „Keine Einwände“-Registrierung keine Zustimmung zur Spende einholen? Dann kann die zuständige Person das Gespräch über die Registrierung mit einer „nahestehenden Person“ des Patienten führen. Dies kann jeder sein, der eine (wichtige) Rolle im Leben des Patienten spielte, ihn also gut kannte und aktiv an seinem Leben beteiligt war. Ob die anwesende Person im Krankenhaus hierzu zählt, liegt im professionellen Ermessen der zuständigen Person.

Muss der Beauftragte die Hinterbliebenen wegen der Registrierung „Entscheidung den Hinterbliebenen überlassen“, Geschäftsunfähigkeit, fehlender Registrierung, einer Blockierung des Registers oder der Registrierung einer minderjährigen Person um Zustimmung zur Spende bitten? Dann muss er das Gespräch mit Hinterbliebenen bis zum 2. Grad führen. Laut Wod sind nur diese entscheidungsbefugt. Siehe4.6 für weitere Informationen.

Ist es erforderlich, die Zustimmung zur Spende von den Hinterbliebenen bis zum 2. Grad oder von einer spezifischen Person einzuholen – wie etwa bei „Entscheidung den Hinterbliebenen überlassen“, „Entscheidung einer spezifischen Person überlassen“, Geschäftsunfähigkeit, fehlender Registrierung, einer Sperre des Registers oder einer Registrierung durch einen Minderjährigen? Dann erläutert der Mitarbeiter zu Beginn des Gesprächs, wie die Registrierung zustande gekommen ist und was dies bedeutet. Anschließend stellt er die Frage nach der Zustimmung.

An diesem Gespräch können mehrere Personen teilnehmen. Der Mitarbeiter tritt mit ihnen in einen Dialog und versorgt sie mit den Informationen, die sie benötigen, um eine informierte Entscheidung zu treffen. Er kann diese Informationen auch schriftlich zur Verfügung stellen, damit die Hinterbliebenen oder die benannte Person diese in Ruhe nachlesen können. Danach gibt er den Entscheidungsbefugten Zeit zum Nachdenken und um die Informationen sacken zu lassen. Dies kann bedeuten, dass er das Gespräch zu einem späteren Zeitpunkt fortsetzt, um die Entscheidung zu erfahren. Es ist von großer Wichtigkeit, dass den Hinterbliebenen Zeit gegeben wird, alle Informationen über das (bevorstehende) Versterben und die mögliche Organ- und/oder Gewebespende zu verarbeiten.

Am Ende des Gesprächs fasst der Mitarbeiter das Besprochene zusammen und benennt, ob die Zustimmung zur Spende erteilt wurde oder nicht. Er weist zudem darauf hin, dass die Entscheidungsbefugten die Zustimmung bis zu dem Zeitpunkt zurückziehen können, zu dem sich der Patient im Operationssaal bzw. im Leichenhaus befindet und die Entnahme der Organe oder Gewebe begonnen hat. Auch diese Information können sie schriftlich nachlesen.

Im Wod (Gesetz über die Organübertragung) ist festgelegt, dass nur Hinterbliebene bis zum 2. Grad befugt sind, die Zustimmung zur Spende zu erteilen (für Geschäftsunfähige und Kinder: siehe 3.3und3.4). Zudem haben nur Hinterbliebene das Recht, Widerspruch gegen eine „Kein-Widerspruch“- oder „Ja“-Registrierung oder gegen die Spende selbst zu erheben (siehe 4.10und4.11). Zu den Hinterbliebenen gehören die folgenden Kategorien:

1. Ehegatte/Ehegattin, eingetragener Partner oder anderer Lebensgefährte des Patienten.
2. Volljährige Blutsverwandte bis zum 2. Grad: (Adoptiv-)Kinder, (Adoptiv-)Eltern, Geschwister, Großeltern und Enkelkinder.
3. Volljährige Angetraute (Verschwägerte) bis zum 2. Grad: Kinder des Ehegatten / der Ehegattin (oder des eingetragenen Partners), Schwiegereltern, Schwäger, Schwägerinnen, Schwiegersöhne, Schwiegertöchter und Stiefenkelkinder.

Die obige Reihenfolge ist maßgeblich für die Entscheidungsbefugnis. Dies bedeutet, dass der Mitarbeiter zuerst Kontakt zu einer Person aus Kategorie 1 aufnimmt (sofern vorhanden). Gelingt es, diese Person zu erreichen, gilt die Entscheidung, die diese Person trifft. Der Mitarbeiter muss dann keine Zustimmung von einer Person aus einer „folgenden“ Kategorie einholen.

Hat der Patient keinen Hinterbliebenen in Kategorie 1 oder ist dieser nicht erreichbar, geht der Mitarbeiter zu Kategorie 2 über und so weiter. Der Mitarbeiter muss angemessene Anstrengungen unternehmen, um die Personen aus den relevanten Kategorien zu erreichen. Er muss jedoch nicht alle Hinterbliebenen innerhalb jeder Kategorie erreichen.

Bluts- und Angetraute im 3. Grad dürfen auf Grundlage des Wod keine Zustimmung zur Spende erteilen.

Was, wenn die Hinterbliebenen sich nicht einig sind?

Liegt die Entscheidungsbefugnis bei mehreren Personen innerhalb derselben Kategorie (die Rangfolge finden Sie im vorherigen Text) und sind sie sich auch nach ausführlichen Beratungen nicht einig? Dann kann die zuständige Person vorschlagen, eine außenstehende Person, beispielsweise eine Sozialarbeiterin / einen Sozialarbeiter oder eine Seelsorgerin / einen Seelsorger, in dieses Gespräch einzubeziehen. Gibt es dann immer noch keinen Konsens über die Zustimmung zur Spende, muss die zuständige Person das Verfahren einstellen.

Wenn eine Zustimmung zur Organspende vorliegt oder wenn die Angehörigen weitere Informationen über die Organspende wünschen, wird empfohlen, in jedem Fall die folgenden Punkte zu besprechen:

• Weisen Sie darauf hin, dass weitere Untersuchungen zeigen müssen, welche Organe (und Gewebe) geeignet sind.
• Teilen Sie mit, dass die Untersuchung der Eignung der Organe auf das Wohl der Empfänger und nicht auf die Genesung des Spenders ausgerichtet ist.
• Geben Sie eine realistisch eingeschätzte Zeit an, die das Spendenverfahren in Anspruch nimmt. Wenn bei dem Verfahren Eile geboten ist, machen Sie dies bitte deutlich, weisen Sie aber auch darauf hin, dass Verfahren aufgrund der geforderten Sorgfalt länger dauern können (zwischen 10 und 24 Stunden).
• Weisen Sie darauf hin, dass der Patient mit Respekt behandelt wird und ihm so viel Komfort wie möglich geboten wird.
• Erzählen Sie, dass der Verstorbene auf die übliche Weise aufgebahrt und bestattet oder eingeäschert werden kann.
• Im Falle eines nicht natürlichen Todes: Weisen Sie darauf hin, dass für die Organentnahme und die Freigabe des Körpers die Zustimmung der Staatsanwaltschaft erforderlich ist.
• Informieren Sie über die vorzubereitenden Maßnahmen, die durchgeführt werden müssen (insbesondere die Maßnahmen, die nicht aufgeschoben werden können, wie Intubation/Beatmung und Stabilisierung).
• Bei DBD: Erläutern Sie die gesetzlich vorgeschriebenen Hirntodtests.
• Bei DCD: Erläutern Sie das Vorgehen und die Art und Weise, wie die Behandlung abgebrochen wird.

Rufen Sie eine ODC über das Organtransplantationszentrum (071 579 57 95) an, wenn die Familie weitere Informationen benötigt. Kündigen Sie der Familie an, dass die ODC kommt.

Wenn eine Zustimmung zur Gewebespende vorliegt oder wenn die Familie hierüber weitere Informationen wünscht, wird empfohlen, die Themen zu besprechen, die Sie im Gewebespendeverfahren nachlesen können (Kapitel 5)

Aus dem Spendiermendgespräch kann sich ergeben, dass die Hinterbliebenen Einwände gegen die Art der Registrierung des Patienten im Organspendenregister haben. In diesem Fall gilt das folgende Verfahren.

Liegt eine Registrierung mit „ja“ oder „keine Einwände“ vor, können die Hinterbliebenen im Gespräch angeben, dass die Registrierung nicht dem Wunsch des Patienten entspricht, wie er nach Ansicht der Hinterbliebenen bestand. Beispielsweise kann der Patient gegenüber seinen Hinterbliebenen kürzlich einen anderen Wunsch geäußert haben. Außerdem kann es sein, dass der Patient die Briefe über die Registrierung nicht erhalten oder deren Inhalt nicht verständlich fand. Dadurch war er sich möglicherweise nicht bewusst, dass er mit „keine Einwände“ registriert war.

Sind die Hinterbliebenen davon überzeugt, dass die „Ja“- oder „Kein-Einwand“-Registrierung nicht stimmt? Dann können sie dies der zuständigen Person mitteilen und erklären. Wie sie das tun, ist formfrei. Das Gesetz spricht von „plausibel machen“, ohne dass dies näher definiert wird. Es geht nicht um „Beweisen“, sondern um „Darlegen“ und „Erklären“. Die zuständige Person bittet die Hinterbliebenen zu erklären, warum sie der Meinung sind, dass die Registrierung nicht dem Wunsch des Patienten entspricht. Können sie dies überzeugend genug darlegen, kann die Registrierung ungültig werden und die Information der Hinterbliebenen gilt. Es liegt im professionellen Ermessen der zuständigen Person zu entscheiden, ob sie darauf vertrauen kann, dass die Registrierung dem Wunsch des Patienten entspricht.

Achtung:

• Ist ein Patient mit „Nein, ich gebe keine Zustimmung“ registriert, können die Hinterbliebenen dies nicht ändern. In diesem Fall findet keine Spende statt.
• Hat der Patient bestimmte Organe oder Gewebe von der Spende ausgeschlossen? Dann können die Hinterbliebenen dies ebenfalls nicht ändern. In diesem Fall findet keine Spende der betreffenden Organe oder Gewebe statt.

Wenn der Funktionär das Gespräch mit den Hinterbliebenen über eine Spende führt, ist sein Ansatz immer, den Wunsch des Patienten zu verwirklichen. Im Falle einer Registrierung mit „Ja“ oder „keine Einwendung“ bedeutet dies, dass der Funktionär als Ausgangspunkt hat, die Spende stattfinden zu lassen. Es kann sein, dass die Hinterbliebenen Einwände gegen die Spende selbst haben. Dies ist eine andere Art von Einwand als der Einwand gegen die Art der Registrierung (siehe4.10). In dit geval geldt de volgende procedure.

Die Hinterbliebenen können während des Aufklärungsgesprächs zur Spende angeben, dass sie persönlich Schwierigkeiten mit der Spende haben. Wenn dies geschieht, versucht die zuständige Person herauszufinden, was den Hinterbliebenen helfen kann, ihren Werten und Bedürfnissen gerecht zu werden. Dabei prüft sie, ob weltanschauliche Standpunkte möglicherweise eine Rolle spielen, und tritt hierzu in ein Gespräch. Dabei kann die zuständige Person darauf aufmerksam machen, dass von den Hinterbliebenen nicht verlangt wird, eine Zustimmung zu erteilen (bei einer „Ja“- oder „Kein Einwand“-Registrierung); das hat der Patient schließlich selbst bereits getan. Allerdings muss die zuständige Person erläutern, wie diese Registrierung zustande gekommen ist (siehe3.2.2und3.2.3)

In einem Gespräch, in dem persönliche Einwände der Hinterbliebenen zur Sprache kommen, ist es von besonderer Bedeutung, mit ihnen in einen Dialog zu treten und die Hintergründe der Einwände zu ermitteln. Manchmal haben sie beispielsweise keinen generellen Einwand gegen eine Spende, machen jedoch einen Vorbehalt für bestimmte Organe oder Gewebe.

Untranslatable

Liegt eine Einwilligung zur Spende vor? Dann muss diese Einwilligung in der Krankenakte des Spenders und auf dem Spendenformular dokumentiert werden. Nachfolgend ist aufgeführt, wer wofür verantwortlich ist. Beschreiben Sie, wenn möglich, auch den Prozess der Einwilligung.

• Krankenakte: durch den Arzt
• Spendenformular/Todesformulare: durch den Arzt
• Pflegeakte: durch die Pflegekraft
• DPA, ODC-Akte (bei Organspende): durch den ODC

Bei nicht natürlichem Tod:

• Todespapiere: durch den Rechtsmediziner. (ACHTUNG: Das Spendenformular muss von dem beteiligten Arzt des Krankenhauses ausgefüllt werden.)

Liegt die Zustimmung des Patienten vor und wurden die Angehörigen informiert? Oder haben Sie – falls erforderlich – die Zustimmung der Hinterbliebenen oder einer bevollmächtigten Person eingeholt?

Und liegt – im Falle eines nicht natürlichen Todes – auch die Genehmigung der Staatsanwaltschaft vor? Dann kann das Spendenverfahren eingeleitet werden.

Im Falle einer Organspende hängt der nächste Schritt von der Art des Verfahrens ab. Schauen Sie in Kapitel 5 für das DBD-Verfahren und in Kapitel 6 für das DCD-Verfahren. Rufen Sie immer den diensthabenden ODC an. Dies ist über das Organspendezentrum möglich (071 579 57 95)

Im Falle einer Gewebespende melden Sie den potenziellen Gewebespender beim Organspendezentrum an (071 579 57 95). Siehe auch: Teil 2: Gewebespende.

Dieses Kapitel beschreibt das DBD-Verfahren. Das DBD-Verfahren beginnt nach dem Gespräch mit der Familie über die Spende. Anschließend wird der Tod festgestellt, die Spenderbetreuung begonnen, die erforderlichen Untersuchungen werden durchgeführt und der Spender wird angemeldet.

Die Untersuchungen und die Anmeldung werden beschrieben in Kapitel 7. In Schema 5 ist beschrieben, in welchem Schritt des Spendenprozesses dies stattfindet.

Nachdem Kontraindikationen für eine Spende ausgeschlossen wurden und die Spende mit der Familie besprochen wurde, wird geprüft, welches Verfahren eingeleitet wird: DBD oder DCD. Bei Verdacht auf Hirntod wird das DBD-Verfahren eingeleitet. Der erste Schritt ist die Feststellung des Hirntods. Wenden Sie sich zur Feststellung des Hirntods an den diensthabenden ODC.

Für die Feststellung des Hirntods wird das Hirntodprotokoll verwendet. Dieses Protokoll wurde per Rechtsverordnung (Algemene Maatregel van Bestuur) erlassen. Das Hirntodprotokoll muss also befolgt werden, um den Hirntod festzustellen. Das aktuellste Protokoll gilt seit dem 1. Juni 2017.

Im Hirntodprotokoll ist das Konzept des „Whole Brain Death“ der Ausgangspunkt. Nach diesem Konzept liegt ein Hirntod vor, wenn alle Funktionen des Gehirns, einschließlich des Hirnstamms und der Medulla oblongata, vollständig und irreversibel verloren sind. Um den Hirntod feststellen zu können, müssen (zusammengefasst) die folgenden Voraussetzungen erfüllt sein:

1. Es wurde festgestellt, dass die sogenannten Vorbedingungen erfüllt sind:

• Die Ursache der Hirnverletzung ist bekannt.
• Die Hirnverletzung ist tödlich und unbehandelbar.
• Es liegen keine möglicherweise reversiblen Ursachen für die Funktionsstörung vor, wie Hypothermie, Intoxikation, Hypotonie, Blockade der neuromuskulären Übertragung oder eine schwere biochemische oder metabolische Störung. Eine Reanimation in den letzten 12 Stunden kann ebenfalls zu einer Funktionsstörung führen.

2. Eine medikamentöse Neurodepression ist ausgeschlossen.

3. Es wurde eine klinisch-neurologische Untersuchung durchgeführt.

4. Es wurden ergänzende Untersuchungen wie Elektroenzephalographie (EEG), transkranielle Dopplersonographie (TCD) oder CT-Angiographie der zerebralen Gefäße (CTA) durchgeführt.

5. Es wurde ein Apnoetest durchgeführt.

Apnoetest während einer ECMO-Behandlung

In der Stellungnahme des Gezondheidsraad (Gesundheitsrates) „Feststellung des Todes bei postmortaler Organspende“ wird nicht auf die Durchführung des Apnoetests bei Patienten eingegangen, die mit ECMO behandelt werden. Dies liegt daran, dass zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Stellungnahme hierüber noch keine ausreichende Klarheit bestand. Folglich ist dies auch nicht im Hirntodprotokoll enthalten. Durch eine vorübergehende Anpassung der ECMO-Einstellungen ist es oft dennoch möglich, bei Patienten an der ECMO einen Apnoetest durchzuführen.

Mithilfe der nachstehenden Anpassungen der technischen Kriterien für die Durchführung des Apnoetests, wie sie im Abschnitt G3.5 des Berichts des Gesundheitsrates beschrieben sind, ist dieser Test bei Patienten an der ECMO häufig durchführbar (David M. Greer, JAMA 2020 – Supplement 7).

Während der Vorbereitung:

• Neben einer 10-minütigen Beatmung mit 100 % Sauerstoff ist auch über den ECMO-Kreislauf 100 % Sauerstoff zuzuführen.
• Den Blutfluss des ECMO-Kreislaufs aufrechtzuerhalten und den Gasfluss über den Oxygenator so weit zu reduzieren, bis ein PaCO2 von mindestens 40 mmHg (5,3 kPa) bzw. ein PaCO2 von mindestens 45 mmHg (6 kPa) bei Personen mit einer chronischen Lungenerkrankung erreicht wird.

Während des Tests:

• Behalten Sie den Blutfluss des ECMO-Kreislaufs bei und reduzieren Sie den Gasfluss über den Oxygenator auf 0,5–1 l/Minute bei weiterhin 100 % Sauerstoff.
• Bestimmen Sie bei peripher kanülierter VA-ECMO gleichzeitig den PaCO2-Wert aus dem rechten Arm und aus dem ECMO-Kreislauf post-Oxygenator, um Sicherheit über den PaCO2-Wert des Blutes zu haben, das zum Kopf strömt.

Interpretation

Der Apnoetest kann beendet werden, wenn bei beiden Blutgasanalysen ein PaCO2-Wert von 50 mmHg (6,65 kPa) oder höher (bzw. 60 mmHg oder 8 kPa bei Personen mit chronischen Lungenerkrankungen) erreicht wird, ohne dass Atembewegungen auftreten.

Ist auf Basis dieser Schritte der Hirntod festgestellt und liegt die Zustimmung zur Spende vor? Füllen Sie dann das Hirntodformular aus.

Diagnostik bei Kindern unter 1 Jahr

Zur Feststellung des Hirntods bei Kindern unter 1 Jahr ist es erforderlich, die oben genannten Tests nach einer Beobachtungsperiode zu wiederholen. Siehe das Hirntodprotokoll-Dekret. Das Alter des Kindes bestimmt die Länge der Beobachtungsperiode.

Die erforderliche Beobachtungsperiode beträgt:

• Bei Kindern in der Neonatalperiode (erste Lebenswoche): 48 Stunden.
• Bei Kindern danach bis zum Alter von 2 Monaten: 24 Stunden.
• Bei Kindern im Alter von 2 bis 12 Monaten: 12 Stunden.

Der Hirntod kann nicht festgestellt werden: Was nun?

Es ist möglich, dass während der Durchführung des Hirntodprotokolls ein Test zeigt, dass der Hirntod (noch) nicht festgestellt werden kann. Dann gibt es 2 Möglichkeiten:

1. Den Test nach einem bestimmten Zeitraum zu wiederholen.
2. Auf das DCD-Verfahren umzusteigen.

Die Entscheidung hierzu wird in Absprache mit dem Neurologen, dem Intensivmediziner und der Familie des Patienten getroffen. Das DBD-Verfahren wird immer bevorzugt, da dabei mehr Organe gespendet werden können und dies in der Regel zu besseren Transplantationsergebnissen führt.

Nach der Feststellung des Hirntods beginnt das ODC mit der Organisation und Koordination des Organspendeverfahrens. Diese Aufgaben umfassen unter anderem die Anmeldung des Donors bei Eurotransplant und die Organisation der Logistik. Siehe hierzu Kapitel 7.

Bis zum Zeitpunkt der Organentnahme ist es wichtig, die Funktion der Organe so gut wie möglich zu erhalten oder zu verbessern. Dies wird als „Donorbehandlung“ bezeichnet. Dieser Paragraph gibt hierfür Empfehlungen. Diese Empfehlungen gelten ab dem Zeitpunkt, an dem beschlossen wird, die lebenserhaltende Behandlung zu beenden, bis zum Zeitpunkt der Organentnahme.

Die Empfehlungen in diesem Paragraphen sind Richtlinien: Es ist nicht beabsichtigt, starr daran festzuhalten, wenn die Situation des Patienten etwas anderes erfordert. Es wird empfohlen, die Behandlungen aus der Richtlinie zu wählen, mit denen Sie am besten vertraut sind. Die Donorbehandlung gleicht im Großen und Ganzen der Behandlung von Intensivpatienten.

Es gibt einige spezifische Aspekte, die in diesem Paragraphen beschrieben werden. Der behandelnde Arzt bleibt für die Behandlung des Patienten verantwortlich.

5.3.1. Hämodynamische (In-)Stabilität: Monitoring

Bei Patienten, die einen Hirntod erleiden, treten hämodynamische Veränderungen auf. Ein hämodynamisches Monitoring ist daher notwendig. Das Ziel ist es, eine gute Organperfusion zu überwachen.

Erstens entsteht durch den ansteigenden intrakraniellen Druck eine kompensatorische systemische Hypertonie, die möglicherweise mit einer Bradykardie assoziiert ist. Anschließend kann ein Katecholaminsturm stattfinden, bei dem eine starke Sympathikusaktivierung durch die Katecholaminausschüttung erfolgt, was eine starke Vasokonstriktion mit damit verbundenem erhöhtem vaskulärem Widerstand zur Folge hat und eine Tachykardie entstehen lässt.

Nach dem Katecholaminsturm kommt es zu einem Verlust der Sympathikusaktivierung, wodurch eine periphere Vasodilatation auftritt. Dies resultiert in Hypotension und kann unbehandelt zu Hypoperfusion führen. Darüber hinaus kann während des Katecholaminsturms ein Lungenödem auftreten.

Des Weiteren treten häufig verschiedene endokrine Veränderungen durch den Verlust der Hypophysenfunktion auf. Insbesondere der Hypophysenhinterlappen ist oft so stark betroffen, dass ein Diabetes insipidus auftritt, mit damit assoziierten Veränderungen im intravasalen Füllungsstatus und Elektrolytveränderungen. Eine reichliche Diurese muss nicht immer die Folge eines Diabetes insipidus sein. Dies kann auch die Folge einer großzügigen Flüssigkeitszufuhr sein und bedarf in diesem Fall keiner Behandlung. Darüber hinaus kann die Insulinkonzentration sinken und sich eine Insulinresistenz entwickeln, wobei es nicht ungewöhnlich ist, dass eine Hyperglykämie entsteht. Ferner kann die Funktion des Hypothalamus vermindert oder verändert sein, wodurch die Kontrolle der Körpertemperatur verloren gehen kann.

Zudem tritt oft eine inflammatorische Reaktion auf, da Entzündungsmediatoren durch das geschädigte Gehirn ausgeschüttet werden. Schließlich treten bei Patienten mit Hirnverletzungen regelmäßig Gerinnungsprobleme auf.

Das hämodynamische Monitoring unterscheidet sich nicht von dem normaler Intensivpatienten.

Dabei muss der Behandler auf das mögliche Auftreten hämodynamischer Veränderungen und hämodynamischer Instabilität achten, die schnell und adäquat behandelt werden müssen. Die empfohlene Mindestüberwachung besteht aus: Elektrokardiographie (EKG), invasiver Blutdruckmessung und Überwachung der Diurese. Darüber hinaus kann das Legen eines zentralvenösen Katheters mit gegebenenfalls Monitoring des zentralvenösen Drucks niederschwellig in Betracht gezogen werden. Dies angesichts der Wahrscheinlichkeit oder des Vorliegens einer hämodynamischen Instabilität. Bei schwieriger hämodynamischer Kontrolle oder bei Verschlechterung kann das Monitoring mit anderen lokal verfügbaren Überwachungsmethoden intensiviert werden, mit denen man Erfahrung und Expertise hat. Hierbei ist an Echokardiographie, PiCCO oder einen Swan-Ganz-Katheter zu denken.

Nach aktuellem Konsens liegt eine adäquate Volumenzufuhr bei einer niedrigen erforderlichen Dosierung von vasoaktiven Substanzen vor, wenn Folgendes gegeben ist:

• Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) 60 – 90 mmHg
• Diurese > 0,5 – 3 mL/kg/Stunde
• Herzfrequenz 60 – 120/min

5.3.2. Flüssigkeitstherapie

Bei hämodynamisch instabilen Donoren ist Volumenersatz die Behandlung der ersten Wahl und oft notwendig. Durch den Verlust an intravaskulärem Volumen ist eine Volumenzufuhr erforderlich, um die Perfusion der Organe aufrechtzuerhalten, ohne dabei eine Hypervolämie zu induzieren.

Hierfür können sowohl Kristalloide als auch Kolloide, mit Ausnahme synthetischer Kolloide, verwendet werden.

Eine vermutete Herausforderung bei der Volumentherapie betrifft die entgegengesetzten Ziele für die Nieren- und Lungenspende. Kürzlich wurde jedoch gezeigt, dass ein niedriger zentraler Venendruck nicht zu einer verzögerten Funktion oder verminderten Überlebensrate des Nierentransplantats führt. Ein niedriger zentraler Venendruck wirkt sich schützend auf Herz und Lunge aus. Strikte Werte für den zentralen Venendruck sind in diesem Protokoll nicht festgelegt. Eine Überwässerung muss jedoch vermieden und ein euvolämer Fluidhaushalt angestrebt werden.

Häufig wird gewählt, den Spender mit isotonen Kristalloidlösungen zu füllen. Wenn eine häufige Verabreichung von Kristalloidlösungen erforderlich ist, kann erwogen werden, auf nicht-synthetische Kolloidlösungen umzusteigen. In der Praxis werden Kolloidlösungen auf der Intensivstation jedoch kaum oder gar nicht mehr verwendet. Durch die Gabe von Kolloiden kann das insgesamt benötigte Volumen möglicherweise reduziert werden. Dies verringert eventuell das Risiko eines Lungenödems.

Empfehlungen zur Volumentherapie

• Streben Sie eine Euvolämie beim Spender an.
• Bevorzugen Sie bei der Volumentherapie eine Bolusgabe anstelle einer kontinuierlichen Verabreichung, um das Risiko einer Hypervolämie zu vermeiden.

5.3.3. Hämodynamische Unterstützung

Wenn die Volumentherapie nicht ausreicht, um die hämodynamischen Ziele zu erreichen, wird die Verabreichung eines Vasopressors und/oder Inotropikums empfohlen. Hierfür können verschiedene Mittel eingesetzt werden.

Auf vielen Intensivstationen wird Noradrenalin am häufigsten verwendet. Noradrenalin hat eine alpha-agonistische Wirkung, bei der der periphere Gefäßwiderstand zunimmt und infolgedessen der Blutdruck steigt. Darüber hinaus hat es auch eine beta-1-agonistische Wirkung, die zu einer Erhöhung der Herzfrequenz und des Herzzeitvolumens führt. Noradrenalin kann mit anderen vasoaktiven Medikamenten wie Dobutamin, Milrinon oder Enoximon kombiniert werden. Es sollte eine möglichst niedrige Dosierung von Noradrenalin angestrebt werden. Bei höheren Dosierungen besteht nämlich ein höheres Risiko für eine kardiale Dysfunktion nach der Transplantation und eine höhere Sterblichkeit der Empfänger.

Ein weiteres Mittel, das verwendet werden kann, ist Dopamin. In der Praxis wird dies jedoch selten verabreicht.

Wenn höhere Dosierungen von Katecholaminen erforderlich sind, kann auch Vasopressin verabreicht werden. Dies wirkt schützend auf die Herzfunktion und führt dazu, dass möglicherweise mehr Organe für eine Transplantation verfügbar bleiben. Beginnen Sie mit der Verabeichung von Vasopressin in einer niedrigen Dosierung und steigern Sie diese bis zu einer Maximaldosierung von 40 mU/kg/h. Als Alternative zu Vasopressin kann Terlipressin (1 mg i.v. Bolus) gegeben werden.

Eine negative Folge vasoaktiver Substanzen mit agonistischer Wirkung auf Alpha-Rezeptoren ist eine Zunahme der Permeabilität der Lungenkapillaren. Dies kann zu Lungenödemen führen. Darüber hinaus kann die Stimulation von Alpha-Rezeptoren möglicherweise zu einer Vasokonstriktion der Koronar- und Mesenterialarterien führen. Vermeiden Sie hohe Dosierungen von Beta-Agonisten bei potenziellen Herzspendern, unter anderem um eine Downregulation von Beta-Rezeptoren zu verhindern. Erwägen Sie außerdem rechtzeitig den Einsatz zusätzlicher positiv inotroper Medikamente, wie beispielsweise eines Phosphodiesterasehemmers.

Empfehlungen zur hämodynamischen Unterstützung

• Beginnen Sie mit Vasopressoren und/oder Inotropika gemäß dem lokalen Protokoll, wenn die hämodynamischen Ziele durch Flüssigkeitszufuhr nicht erreicht werden können.
• Vermeiden Sie hohe Dosierungen von Beta-Agonisten bei potenziellen Herzspendern.

5.3.4. Arrhythmien

Bei hirntoten Patienten treten regelmäßig Arrhythmien auf. Sinustachykardie ist die häufigste Arrhythmie, gefolgt von Sinusbradykardie und Vorhofflimmern. Arrhythmien können nach den üblichen Leitlinien behandelt werden, jedoch nur, wenn Medikamente mit kürzeren Halbwertszeiten verwendet werden.

Tachykardie

Tachykardie tritt häufig als Folge der erhöhten Katecholsteinkonzentration beim Eintritt des Hirntods oder infolge einer Hypovolämie auf. Wenn die Tachykardie zu Hypotonie führt und somit vom Herz schlecht vertragen wird, kann sich eine kongestive Herzinsuffizienz entwickeln.

Empfehlungen zur Behandlung der Tachykardie

• Schließen Sie behandelbare, aufrechterhaltende Ursachen der Tachykardie aus, bevor Sie mit einer medikamentösen Behandlung beginnen. Eine aufrechterhaltende Ursache kann beispielsweise eine Hypovolämie sein.
• Eine schlecht tolerierte Tachykardie sollte mit einem Betablocker behandelt werden. Esmolol wird wegen seiner kurzen Halbwertszeit bevorzugt.
• Wählen Sie vorzugsweise die intravenöse Verabreichung über eine Perfusorpumpe.

Bradykardie

Bei einem erhöhten intrakraniellen Druck kann eine Cushing-Reaktion auftreten. Dabei können Bradykardien (Sinusbradykardie oder Ersatzrhythmus) neben Hypertonie und einem möglicherweise abnormalen Atemmuster vorkommen. Zudem kann es bei einem erhöhten intrakraniellen Druck zu einer Kompression der Hirnnkerne kommen, aus denen der Nervus vagus entspringt. Dadurch ist Atropin nicht mehr wirksam.

Empfehlungen zur Behandlung der Bradykardie

• Geben Sie vorzugsweise Isoprenalin, aufgrund der direkten chronotropen Wirkung auf den Herzmuskel.
• Geben Sie Isoprenalin in einer Dosierung von 1 mcg intravenös. Wiederholen Sie dies jede Minute, bis die Herzfrequenz steigt. Oder setzen Sie die Behandlung mit einer kontinuierlichen Infusion fort, die auf die Herzfrequenz titriert ist.
• Verabreichen Sie bei akuter Notlage Adrenalin.
• Erweist sich eine chronotrope Medikation als unzureichend wirksam, ziehen Sie eine intravaskuläre Stimulation (Pacing) in Betracht.

Vorhofflimmern

Vorhofflimmern kann bereits vorher bestehen, kann aber auch durch kardiale Stressfaktoren nach oder während des Eintritts des Hirntods auftreten. Darüber hinaus kann es durch Hypovolämie oder Elektrolytstörungen (wie Hypokaliämie und Hypomagnesiämie) ausgelöst werden.

Empfehlungen bei Vorhofflimmern

• Korrigieren Sie, wenn möglich, mögliche zugrunde liegende Ursachen des Vorhofflimmerns.
• Erwägen Sie die Substitution von Magnesium.
• Versuchen Sie eine Kardioversion – chemisch oder elektrisch –, um den Herzrhythmus in einen Sinusrhythmus zu konvertieren. Eine Herzspende ist dann theoretisch noch möglich.

5.3.5. Hypertonie

Bei der Behandlung der Hypertonie muss zwischen präexistenter Hypertonie und neuer Hypertonie unterschieden werden, die die Folge der Freisetzung von Katecholaminen oder eines erhöhten intrazerebralen Drucks ist.

Neu aufgetretene, akute Hypertonie muss so schnell wie möglich behandelt werden, um Myokardschäden und Lungenödeme zu vermeiden. Bei systolischen Blutdruckwerten über 200 mmHg oder einem mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) über 130 mmHg besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Herzschäden, die zu einem Kreislaufstillstand führen können. Bei einem Katecholaminsturm liegt ein systolischer Blutdruck von 200 mmHg für mindestens 10 Minuten und eine Tachykardie von mehr als 140 Schlägen pro Minute vor, ohne andere erkennbare Ursache. Wird dies sofort behandelt, besteht dennoch eine gute Chance auf eine erfolgreiche Herztransplantation.

Hypertonie sollte nach dem lokalen Protokoll mit blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt werden, mit denen der Intensivmediziner Erfahrung hat. Bei einer Herzspende sollte Labetalol wegen seiner langen Halbwertszeit vermieden werden.

Empfehlungen zur Behandlung der Hypertonie

• Beginnen Sie bei einem systolischen Blutdruck > 200 mmHg oder einem MAP > 130 mmHg mit einer antihypertensiven Behandlung.
• Verwenden Sie vorzugsweise einen Betablocker (Metoprolol, Esmolol oder Labetalol) oder Nitroprussid, Nitroglycerin oder Nicardipin. Bei einer DCD-Herzspende ist ein Betablocker die zweite Wahl nach einem Kalziumantagonisten.
• Verabreichen Sie bei potenziellen Herzspendern vorzugsweise keine Betablocker, sondern stattdessen eine der Alternativen.

5.3.6. Beatmung

Bei 30 % der Patienten mit neurologischen Schäden tritt ein Lungenschaden auf. Befolgen Sie bei potenziellen Lungenspendern dieselbe Behandlungsstrategie wie bei Patienten mit Lungenschaden auf der Intensivstation. Die Beatmung ist auf lungenschützende Beatmungsbedingungen ausgerichtet.

In den derzeit geltenden protektiven Beatmungsrichtlinien wird empfohlen, mit einem Tidalvolumen von 6–8 ml/ideales Körpergewicht (in kg) zu beatmen. Dabei sollte der PEEP nach Möglichkeit mit einem Ziel-PEEP von 8–10 cmH2O optimiert werden. Darüber hinaus wird empfohlen, nach dem Apnoetest ein Rekrutierungsmanöver durchzuführen.

Wenn eine Lungenspende nicht möglich ist, behalten Sie die Einstellungen bei, mit denen eine gute Sättigung erreicht wird, und verändern Sie die Beatmungsbedingungen nicht zu stark. Sofern möglich, kann der PEEP gesenkt werden, um die Belastung der Hämodynamik durch die Beatmung zu verringern.

Empfehlungen zur Beatmung bei möglicher Lungenspende

• Beatmung der Lunge protektiv gemäß den geltenden lungenprotektiven Richtlinien.
• Führen Sie nach dem Apnoetest ein Rekrutierungsmanöver durch.
• Erwägen Sie Rekrutierungsmanöver, um das PaO2-FiO2-Verhältnis zu verbessern.
• Verbessern Sie die Qualität der Lunge durch eine Bronchialtoilette oder durch eine Absaugung mittels Bronchoskopie.
• Verwenden Sie ein restriktives Flüssigkeitsmanagement.
• Verhindern Sie eine Sputumretention und saugen Sie den Tubus regelmäßig ab.
• Legen Sie eine Magensonde mit Drainage (Hevel) an, um eine Aspiration zu verhindern.
• Stellen Sie das Kopfende des Bettes auf 30 Grad, um eine gute Positionierung des Spenders zu gewährleisten.
• Befolgen Sie die lokalen Richtlinien zur Prävention ventilatorassoziierter Pneumonien.

5.3.7. Medikamentenanwendung

Kortikosteroide

Über die Prävalenz eines Kortikosteroidmangels bei hirntoten Patienten ist wenig bekannt. Es gibt Hinweise auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit eines relativen Kortikosteroidmangels, jedoch sind die klinischen Konsequenzen hierfür nicht klar. Untersuchungen zeigen, dass die intravenöse Verabreichung von Methylprednisolon vor Ischämie-/Reperfusionsschäden schützt. Dadurch tritt eine akute Abstoßung seltener auf. Zudem wird hierdurch die Oxygenierung verbessert.

Empfehlungen für die Anwendung von Kortikosteroiden

• Verabreichen Sie nach der Feststellung des Hirntods intravenös 15 mg/kg Methylprednisolon. Dies hat positive Auswirkungen auf die Organfunktion nach der Transplantation. Wiederholen Sie dies alle 24 Stunden.

Vasopressin-Analoga

Bei hirntoten Patienten treten häufig Schäden an der Hypophyse auf. Wenn Schäden am Hypophysenhinterlappen (Neurohypophyse) entstehen, kann sich ein Diabetes insipidus entwickeln, da kein oder weniger antidiuretisches Hormon ausgeschüttet wird. Ein Diabetes insipidus tritt bei 80 % der DBD-Spender auf. Anzeichen hierfür sind Polyurie (Diurese > 4 ml/kg/Stunde) und Hypernatriämie (> 145 mmol/l), ein Anstieg der Serum-Osmolalität (≥ 300 mosm/l) sowie ein Abfall der Urin-Osmolalität (≤ 200 mosmol/kg).

Andere mögliche Ursachen eines Diabetes insipidus müssen ausgeschlossen werden. Hierbei ist an eine osmotische Diurese infolge von Hyperglykämie oder an eine starke Diurese durch die Verabreichung von Mannitol oder anderen Diuretika zu denken. Eine starke Diurese kann auch die Folge einer großzügigen Flüssigkeitszufuhr sein und bedarf in diesem Fall keiner Behandlung mit Desmopressin. Manchmal ist es bei einer starken Diurese erforderlich, das Volumen auszugleichen und eine Euvolämie anzustreben.

Empfehlungen für die Anwendung von Vasopressin-Analoga

• Verwenden Sie bei (Verdacht auf) Diabetes insipidus Desmopressin (DDAVP) 1–4 mcg i.v. Bei anhaltender Polyurie (> 3 ml/kg/Stunde) können weitere 1–2 mcg Desmopressin i.v. verabreicht werden. Dies kann alle 6 Stunden wiederholt werden.
• Vasopressin und Terlipressin haben bei der Behandlung des Diabetes insipidus eine geringere Wirkung. Diese Medikamente können jedoch eine Rolle bei der Behandlung der hämodynamischen Instabilität spielen.

Schilddrüsenhormon

Bei der Mehrheit der hirntoten Patienten liegen die Konzentrationen von TSH (thyreoideastimulierendes Hormon), T3 und T4 unter dem Normwert. In diesen Fällen liegt häufig ein „Sick-Euthyroid-Syndrom“ vor und kein tatsächlicher TSH-Mangel. Diese Patienten benötigen oft keine Schilddrüsenhormonsubstitution. In der neuesten Literatur wird davon abgeraten, standardmäßig Schilddrüsenhormone zu verabreichen (Dhar NEJM, 2023).

Empfehlungen für die Verabreichung von Schilddrüsenhormonen

• Verabreichen Sie Schilddrüsenhormone nicht standardmäßig.
• Erwägen Sie die Anwendung von Schilddrüsenhormonen, wenn die hämodynamische Instabilität trotz Euvolämie und optimaler Dosierung einer vasoaktiven medikamentösen Unterstützung anhält. Schilddrüsenhormone bewirken eine Erhöhung der Kontraktilität des Herzens. Dies geschieht durch ihre chronotrope Wirkung und durch eine Senkung des systemischen vaskulären Widerstands.

5.3.8. Kombinierte Hormontherapie

Es wird davon abgeraten, Vasopressin, Kortikosteroide und Schilddrüsenhormone standardmäßig zu substituieren. Wie zuvor beschrieben, wird empfohlen, bei jedem Organspender so früh wie möglich nach Eintritt des Hirntods mit Methylprednisolon zu beginnen. Darüber hinaus wird empfohlen, Vasopressin und Schilddrüsenhormone für Patienten vorzubehalten, die trotz optimaler Therapie hämodynamisch instabil bleiben.

Empfehlungen für die Anwendung einer kombinierten Hormontherapie

• Wählen Sie nicht standardmäßig eine kombinierte Hormontherapie.

5.3.9. Glukoseregulation

Hyperglykämie tritt bei hirntoten Patienten häufig auf und ist wahrscheinlich die Folge hoher Katecholaminkonzentrationen und der Verabreichung von Kortikosteroiden. Es gibt nur wenige bekannte Untersuchungen zur Wirkung der Glukosekontrolle bei Organspendern.

Empfehlungen zur Glukoseregulation

• Folgen Sie der aktuellen Praxis: Streben Sie einen Serumglukosewert von 6 – 8 mmol/l an.

5.3.10. Elektrolyte

Bei DBD-Donoren können Elektrolytstörungen auftreten. Daher ist besondere Aufmerksamkeit auf eine Hypernatriämie infolge eines Diabetes insipidus erforderlich (siehe 5.3.7).

Es wird empfohlen, Elektrolytstörungen gemäß der Leitlinie für Elektrolytstörungen zu behandeln, wobei geraten wird, Normwerte anzustreben. Elektrolytstörungen stellen keine Kontraindikation für eine Transplantation dar.

Empfehlungen zur Behandlung von Elektrolytstörungen

• Streben Sie Normwerte für Elektrolyte an.
• Folgen Sie zur Behandlung von Elektrolytstörungen der Leitlinie für Elektrolytstörungen.

5.3.11. Transfusionsgrenzen

Es ist keine Literatur über den Einfluss der Transfusion von roten Blutkörperchen auf die Kurzzeitkonservierung von Donatororganen bekannt. Folgen Sie daher der aktuellen Praxis, bei der ein Hämoglobinspiegel bis zu 4,3 mmol/l akzeptiert wird. Bei einem Wert unter 4,3 wird empfohlen, rote Blutkörperchen zu transfundieren. Diese Empfehlung basiert auf großen randomisierten und kontrollierten Studien bei schwer kranken Patienten, bei denen kein Unterschied im Überleben bei einem hohen Grenzwert (Hb 6 mmol/L) im Vergleich zu einem niedrigen Grenzwert festgestellt wurde. Es gibt keine Literatur über Thrombozytenkonzentrationen oder Gerinnungszeiten bei Organdonoren.

Empfehlungen zu Transfusionsgrenzen

• Folgen Sie der aktuellen Praxis: Hb > 4,3 mmol/L.
• Bei klinischen Blutungen Thrombozyten und/oder Plasmafaktoren.
• Konsultieren Sie den annehmenden Arzt, bevor Sie eine perioperative Korrektur von Gerinnungsfaktoren vornehmen.

5.3.12. Temperaturregulation

Bei hirntoten Patienten kann es zu einem Verlust der Temperaturregulation kommen. Dies kann potenziell zu Hypothermie führen. Von Hypothermie ist bekannt, dass sie zu verschiedenen Problemen führen kann. So können unter anderem Gerinnungsstörungen und Rhythmusstörungen auftreten. Eine Kühlung auf 34 °C wird nicht empfohlen (Patel JAMA, 2024). Erwägen Sie bei Fieber passives Kühlen.

Empfehlungen zur Temperaturregulation

• Halten Sie die Temperatur des Donors > 35 °C.
• Erwägen Sie passives Kühlen bei Fieber.

5.3.13. Ernährung

Hirntote Patienten sollten eine enterale Ernährung gemäß dem lokalen Protokoll erhalten (CherciClin transplant, 2023 (37)).

Empfehlungen zur Ernährung

• Beginnen oder führen Sie die enterale Ernährung gemäß dem lokalen Protokoll fort.

5.3.14. Prävention und Behandlung bakterieller Infektionen

Während des ITS-Aufenthalts wird die prophylaktische Verabreichung von Antibiotika bei potenziellen Organspendern nicht empfohlen. Eine Ausnahme gilt für die Verabreichung von SDD, die zur Standard-ITS-Behandlung gehört.

Die antibiotische Behandlung bestehender Infektionen muss gemäß dem lokalen oder nationalen Protokoll fortgesetzt oder begonnen werden. Dies gilt auch für neue Infektionen, die durch mikrobiologische Diagnostik bestätigt wurden. Diese (bestehenden und neuen) Infektionen stellen nicht immer eine Kontraindikation für eine Organspende dar. Bei Vorliegen einer Infektion muss in Absprache mit den Transplantationsärzten über die Eignung der Organe für eine Transplantation entschieden werden.

Empfehlungen zur Prävention und Behandlung von Infektionen

• Entnehmen Sie Blut-, Sputum-, Urin- und gegebenenfalls Wundkulturen bei allen Spendern. Wiederholen Sie dies bei Fieber, falls erforderlich, nach 24 Stunden.
• Führen Sie bereits begonnene Antibiotikabehandlungen fort.
• Behandeln Sie nachgewiesene Infektionen gemäß dem lokalen oder nationalen Protokoll.
• Verabreichen Sie SDD/SOD gemäß dem Protokoll.

Der Verstorbene wird zu dem Zeitpunkt in den Operationssaal gebracht, der vorab mit allen Beteiligten, einschließlich der Familie, abgestimmt wurde. Dies geschieht einige Stunden nach der Feststellung des Hirntods.

Formulare

Folgende Formulare müssen von der ITS in den OP mitgeschickt werden:

• Das Hirntodformular.
• Das vom Arzt ausgefüllte Spendeformular.

Dieses Kapitel beschreibt die DCD-Prozedur. Es befasst sich mit dem Abbruch der Behandlung, der agonalen Phase und der Feststellung des Todes auf der Grundlage zirkulatorischer Kriterien. In Schema 6 ist zu sehen, welchen Schritt des Spnahmeprozesses dieses Kapitel behandelt.

Das DCD-Verfahren beginnt, wenn beschlossen wurde, die lebenserhaltende Behandlung eines Patienten zu beenden, und der Hirntod nicht festgestellt werden kann. Bei DCD handelt es sich spezifisch um eine Situation, in der – auf Grundlage einer sorgfältigen Prognose – der Tod des Patienten erwartet wird und der Todeszeitpunkt innerhalb bestimmter zeitlicher Grenzen vorhergesehen werden kann. Wenn die Familie der Spende zugestimmt hat, wird der ODC gerufen. Dies kann direkt oder über das Organcentrum (071 579 57 95)

Es dauert einige Stunden, bis die Behandlung des Patienten tatsächlich abgebrochen wird. In diesem Zeitraum wird gemäß den Richtlinien der NVIC zur Bereitstellung von Lebensendversorgung gehandelt. Die Bereitstellung von Komfort ist hierbei ein wesentlicher Bestandteil.

Darüber hinaus ist es bei einem potenziellen Spender wichtig, für eine gute Organfunktion zu sorgen (und diese aufrechtzuerhalten). Das bedeutet, dass es notwendig sein kann, medizinische Maßnahmen durchzuführen.

Diese Maßnahmen liegen nicht im Interesse des Patienten, sondern werden zugunsten der Organspende durchgeführt. Der Intensivmediziner bleibt der behandelnde Arzt und ist hierfür verantwortlich. Der ODC kann den Intensivmediziner unterstützen und beraten.

6.1.1 Zu beachtende Punkte bei DCD-Herzspende

• Seien Sie zurückhaltend bei der Verabreichung von Inotropika, Vasopressin und anderen kardiodepressiven Medikamenten. Verwenden Sie falls nötig vorzugsweise kurzwirksame Mittel und versuchen Sie, diese so niedrig wie möglich zu dosieren.
• Damit die Herzperfusionsmaschine funktionieren kann, sollte der Hämatokrit des Spenders idealerweise > 0,3 l/l betragen.

6.1.2 Zu beachtende Punkte bei der Heparinverabreichung für DCD-Spenden

• Es geht um die Verabreichung von Heparin zugunsten der Leber-, Lungen-, Nieren- und Pankreasqualität.
• Heparin wird zum Zeitpunkt des Switch-off verabreicht.
• Es wird davon abgeraten, Heparin bei Traumapatienten mit deutlichen äußeren Verletzungen zu verabreichen.
• Im Falle eines Entnahmeverfahrens mit normothermer regionaler Perfusion (NRP) muss das Heparin nicht auf der Intensivstation verabreicht werden. Dies geschieht während des Perfusionsverfahrens im OP.
• Im Falle einer Organspende nach Euthanasie wird ebenfalls Heparin verabreicht. Siehe Richtlinie zur Organspende nach Euthanasie.

6.1.3 Zu beachtende Punkte bei der abdominalen normothermen regionalen Perfusion (aNRP)

aNRP ist eine In-situ-Perfusions-Technik, die bei DCD-Spendern eingesetzt werden kann, dies geschieht im OP. Nach 1–2 Stunden aNRP erfolgt die Organentnahme gemäß Standardprotokoll. Falls indiziert, kann die Leberfunktion während der aNRP getestet werden.

• Die ODCs bestellen rechtzeitig die benötigten Erythrozytenkonzentrate (Packed Cells).
• Damit die aNRP funktionieren kann, sollte der Hämatokrit des Spenders > 0,3 l/l betragen.

Zwischen der Entscheidung zum Behandlungsabbruch und dem tatsächlichen Abbruch koordiniert das ODC das Spendeverfahren. So sorgt das ODC dafür, dass Untersuchungen zur Bestimmung der Organqualität durchgeführt werden, meldet den Spender bei Eurotransplant an und koordiniert die Logistik. Diese Arbeiten werden beschrieben in Kapitel 7.

Es kann vorkommen, dass während des Zeitraums bis zum Behandlungsabbruch Anzeichen auftreten, die auf einen Hirntod hindeuten. Es gibt dann zwei Möglichkeiten:

1. Das DCD-Verfahren fortführen.
2. Das DCD-Verfahren abbrechen und mit der Durchführung des Hirntodprotokolls beginnen, um danach zum DBD-Verfahren zu wechseln.

Die Entscheidung hierüber wird in Absprache mit dem Neurologen, dem Intensivmediziner und der Familie getroffen. Wenn sie beschließen, das Hirntodprotokoll durchzuführen, und der Spender bereits bei Eurotransplant angemeldet war, muss der Spender nach der Feststellung des Hirntods erneut angemeldet werden. Dies liegt daran, dass die Zuteilung (Allokation) dann neu gestartet werden muss.

Der Vorzug wird immer einem DBD-Verfahren gegeben, da dann mehr Organe gespendet werden können und dies im Allgemeinen zu besseren Transplantationsergebnissen führt.

Der Zeitpunkt, zu dem die lebensunterstützende Behandlung beendet wird (der Switch-off), wird mit der Familie, der Intensivstation, dem ODC und dem eigenständigen Entnahmeteam abgestimmt.

Der Behandlungsabbruch findet fast immer auf der Intensivstation statt. Nach dem Versterben gibt es keinen Blutkreislauf mehr. Dies führt zu ischämischen Schäden an den Organen. Die Zeit zwischen dem Tod und dem Beginn der Perfusion im Operationssaal (warme Ischämiezeit) muss daher so kurz wie möglich sein. Der Spender wird nach Eintritt des Todes schnell in den OP transportiert, wo das Entnahmeteam bereitsteht.

Der Switch-off kann auch im OP stattfinden. Dies hat den Vorteil, dass die warme Ischämiezeit kürzer ist. Die Entscheidung hierüber muss immer in guter Absprache mit der Familie getroffen werden. Diese muss hierzu ihre Zustimmung geben.

Der Intensivmediziner bleibt für die Behandlung verantwortlich und stellt den Tod fest.

Der Zeitraum zwischen dem Switch-off und dem Tod des Patienten wird als agonale Phase bezeichnet. Zum Zeitpunkt des Switch-off oder direkt danach wird i.v. Heparin 300 IE/kg Körpergewicht verabreicht. Dies muss geschehen, solange beim Patienten noch ein Blutkreislauf vorhanden ist. Während der agonalen Phase werden die Perfusion und die Oxygenierung der Organe beobachtet. Das ODC dokumentiert Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung und Sauerstoffsättigung.

Dauer der agonalen fase

Es gibt eine erhebliche Variation in der Dauer der agonalen Phase: Manchmal tritt der Kreislaufstillstand nach wenigen Minuten ein, manchmal nach mehreren Stunden oder Tagen. Für die Qualität der Organe darf die agonale Phase nicht länger als 1 bis 2 Stunden dauern.

Nach diesem Zeitraum ist ein Organ weniger oder sogar gar nicht mehr für eine Transplantation geeignet. Wie lang dieser Zeitraum genau sein darf, hängt vom Verlauf der agonalen Phase und den Organen ab, die gespendet werden.

In Tabelle 2 ist die maximale Zeitdauer bis zum Kreislaufstillstand angegeben.

Tabelle 2: Agonale Phase: Maximale Zeitdauer bis zum Kreislaufstillstand

In Absprache mit dem annehmenden Arzt kann von diesen Grenzen abgewichen werden.

Bei einem DCD-Verfahren wird der Tod auf der Grundlage von Kreislaufkriterien festgestellt. Das Verfahren hierfür ist beschrieben im Gutachten des Gesundheitsrates. Das Verfahren umfasst 2 entscheidende Zeitpunkte:

1. Es wurde festgestellt, dass ein Kreislaufstillstand vorliegt.
   1. Es darf keinerlei Zweifel daran bestehen, dass die Blutkreislauf zum Stillstand gekommen ist. Um diesen Zweifel auszuschließen, wird empfohlen, eine arterielle Verweilkanüle (Arterienkatheter) zu verwenden, die mit ausreichender Sensitivität und Spezifität alle Veränderungen der arteriellen Pulsationen und des Drucks messen kann. Darüber hinaus können bei Bedarf nicht-invasive Untersuchungen durchgeführt werden, wie die nicht-invasive Blutdruckmessung, die Auskultation des Herzens, Elektrokardiographie oder Echokardiographie.
   2. Zur Feststellung des Todes ist das Ausbleiben des Blutstroms somit das entscheidende Kriterium.
2. Nach der Feststellung des Kreislaufstillstands ist eine Beobachtungsperiode ohne medizinische Intervention eingefügt: die 5-minütige No-Touch-Zeit.
   1. Die No-Touch-Zeit ist eine Beobachtungsperiode, in der keine Maßnahmen am Patienten durchgeführt werden dürfen. Diese Beobachtungsperiode beginnt zu dem Zeitpunkt, an dem festgestellt wird, dass der Blutkreislauf zum Stillstand gekommen ist. Die Periode endet zu dem Zeitpunkt, an dem ausreichend sicher ist, dass der Kreislaufstillstand permanent ist. Diese No-Touch-Zeit ist in den Niederlanden auf 5 Minuten festgelegt. Voraussetzung ist, dass keine Interventionen mehr stattfinden, die möglicherweise unbeabsichtigt zur Wiederherstellung der Hirnzirkulation führen.
   2. Erst nach der 5-minütigen No-Touch-Zeit kann der Tod endgültig festgestellt werden. Während der 5-minütigen No-Touch-Zeit darf der Donor (Spender) nicht transportiert werden.

Der Verstorbene wird unmittelbar nach der Feststellung des Todes in den Operationssaal gebracht. Die Zeit zwischen dem Kreislaufstillstand und dem Beginn der Perfusion muss so kurz wie möglich sein, um die Qualität der Organe zu erhalten.

Formular

Das Donationsformular mit dem darauf vermerkten Todeszeitpunkt (ausgefüllt durch den Arzt) muss von der Intensivstation mit in den OP gegeben werden.

Dieses Kapitel beschreibt die Organisation rund um das Spendeverfahren. Der ODC koordiniert dieses Verfahren. Das Kapitel befasst sich mit den durchgeführten Untersuchungen, der Fremdanamnese, der Anmeldung des Spenders bei Eurotransplant und der Logistik. Diese Schritte sind Teil sowohl des DBD- als auch des DCD-Verfahrens. In Schema 7 wird dies verdeutlicht.

Bei einem potenziellen Spender werden eine Reihe von Untersuchungen durchgeführt, um zu beurteilen, welche Organe für eine Spende geeignet sind. Es wird immer Blut für die Gewebetypisierung und Virologie abgenommen. Der ODC kümmert sich um die Logistik dieser Typisierung und der verschiedenen Untersuchungen. Um welche Untersuchungen es sich dabei handelt, ist in Tabelle 3 aufgeführt. Empfängerzentren können zusätzliche Untersuchungen anfordern.

Achtung: Bei jedem potenziellen Spender müssen die Untersuchungen durchgeführt werden, die unter „Allgemein / Nieren“ aufgeführt sind. Bei einer Spende anderer Organe kommen die übrigen Untersuchungen hinzu.

Tabelle 3: Durchzuführende medizinische Untersuchungen bei einem potenziellen Spender

Zusätzlich zu den in 7.1 genannten Untersuchungen ist es wichtig, ein vollständiges Bild der medizinischen und sozialen Vorgeschichte des (potenziellen) Spenders und seiner aktuellen Situation zu erhalten. Denken Sie hierbei an:

• Alter, Geschlecht und Beruf.
• (Gemessene) Größe und Gewicht.
• Aufnahmeindikation.
• Chronische Erkrankungen wie Hypertonie und Diabetes mellitus.
• Krankheitsgeschichte.
• Todesursache.
• Intoxikationen (Anzahl Packungsjahre Nikotin, Konsum von Alkohol und Drogen).
• Häusliche Medikamenteneinnahme.
• Risikoverhalten bezüglich sexuell übertragbarer Krankheiten wie HIV.
• Durchgeführte Operationen.
• Allergien.
• Reiseverhalten im vergangenen Jahr: Wo und wann war ein Donor im Jahr vor dem Tod im Ausland (sowohl innerhalb als auch außerhalb Europas).
• Der klinische Verlauf während des Aufenthalts.

Die ODC erhält diese Informationen durch Durchsicht der Patientenakte und durch Gespräche mit der Familie, dem Intensivmediziner und/oder dem Hausarzt des potenziellen Donors.

Nachdem alle erforderlichen Informationen gesammelt wurden und der Patient als Donor geeignet befunden wurde, meldet die ODC den Patienten bei Eurotransplant an. Eurotransplant weist Organe Empfängern gemäß den niederländischen Zuteilungsregeln zu.

Als Koordinator des Spendeverfahrens organisiert die ODC die Logistik rund um das Verfahren. Zwischen dem Zeitpunkt der Anmeldung des Donors und dem Beginn der Organentnahme müssen 4 bis 6 Stunden liegen, bei einer Herzspende sind dies 8 Stunden.

Diese Zeit wird benötigt, um die Empfänger einzuberufen und die Vorbereitungen für die Transplantation zu treffen. Wie viele Stunden genau erforderlich sind, hängt von den Organen ab, die gespendet werden.

Die ODC regelt die Logistik:

• Ein Operationssaal ist verfügbar.
• Das Entnahmeteam wird alarmiert.
• Das Kreuzmaterial wird an das Labor geschickt.
• Der Transport der Organe ist geregelt.

Dieses Kapitel bietet dem ODC Leitlinien, um die Familienmitglieder über das Spendeverfahren zu informieren und sie während des Verfahrens zu begleiten. In Schema 8 ist zu sehen, dass die Informationsvermittlung und Betreuung der Familie einen Prozess darstellen, der sich durch das gesamte Verfahren zieht.

Bevor das ODC das Gespräch mit der Familie des Spenders führt, stimmt es die zu besprechenden Themen mit dem Arzt ab. Möglicherweise hat der Arzt einige Themen bereits während des Spendegesprächs besprochen. Der Arzt kann angeben, ob es sinnvoll ist oder nicht, diese Informationen zu wiederholen und näher zu erläutern.

Es ist wichtig, auf den Informationsbedarf der Familie einzugehen. Dies liegt im professionellen Ermessen des ODC. Es wird empfohlen, den behandelnden Arzt oder die Pflegekraft in die Gespräche mit der Familie einzubeziehen.

Themen für das Gespräch sind:

• Die Dauer des gesamten Verfahrens (geben Sie dabei niemals eine genaue Dauer an, da diese schwer einzuschätzen ist).
• Die erforderlichen Untersuchungen zur Feststellung der Eignung der Organe, einschließlich eventueller Rückfragen beim Hausarzt oder anderen Behern des Patienten.
• Möglichkeiten für die Familie, auf der Intensivstation anwesend zu sein.
• Möglichkeiten für die Familie, Abschied von dem Patienten zu nehmen und gegebenenfalls spezifische Rituale durchzuführen.
• Der Todeszeitpunkt bei DBD und DCD.
• Das Spendeverfahren und die Art und Weise seiner Durchführung: mit Sorgfalt, Respekt und im Rahmen der gesetzlichen Normen.
• Die medizinische und soziale Vorgeschichte des Patienten (fragen Sie hierzu bei der Familie nach).
• Welche Organe und Gewebe gespendet werden können.
• Die erforderliche Entnahme dazugehöriger Strukturen, um die Transplantation zu ermöglichen (z. B. Milz, Blutgefäße und Darm).
• Die Möglichkeit, dass die Organe getestet werden, bevor sie beim Empfänger transplantiert werden.
• Das Aussehen des Verstorbenen nach der Spende: Schnitte und (blasses) Äußeres.
• Das (objektive) Zuteilungssystem, das von Eurotransplant für die Zuteilung der Organe an den/die Empfänger verwendet wird (wobei darauf hinzuweisen ist, dass es ein Austauschsystem mit anderen Ländern gibt).
• Die Zustimmung zur Forschung an Organen, die abgelehnt werden (siehe 8.2).
• Die Möglichkeit, dass gespendete Organe am Ende doch nicht für eine Transplantation geeignet sind.
• Die Tatsache, dass eine Organspende immer anonym ist.

Außerdem ermittelt der ODC den Bedarf der Familie hinsichtlich der Nachbetreuung (siehe 8.4 und 8.5), und beantwortet eventuelle Fragen. Es werden auch Absprachen über die Art und Weise getroffen, wie die Familie weiter über die Operation informiert werden möchte.

Geben Sie der Familie schließlich immer die NTS-Broschüre „Organspende, Informationen für die Familie“ mit, damit die Familienangehörigen die Informationen über den Ablauf in Ruhe nachlesen können.

Bei einem kombinierten Organ- und Gewebespendeverfahren regelt der ODC auch das Verfahren rund um die Gewebespende. Dies geschieht gemäß der Beschreibung in Teil 2: Gewebespende. Falls erforderlich, überträgt der ODC die Arbeiten im Zusammenhang mit der Gewebespende an den Arzt.

Der ODC bespricht während des Gesprächs mit der Familie die Frage, ob eine Zustimmung zur Entnahme von Organen vorliegt, die nicht für eine Transplantation verwendet werden. Dabei kann es sich um zwei Situationen handeln:

Ein Organ, das bereits entnommen wurde, wird zu einem späteren Zeitpunkt doch noch für eine Transplantation abgelehnt. Denken Sie hierbei an eine Kontraindikation oder an Probleme, die den Empfänger betreffen.

Ein oder mehrere Organe werden ausschließlich zu Forschungszwecken entnommen. Darüber hinaus spendet der Spender auch andere Organe.

Wenn der Patient im Organspenderegister der Spende ohne Ausschluss der transplantationsbezogenen Forschung zugestimmt hat, muss der ODC die Familie für die erste Situation nicht um Erlaubnis bitten. Die Familie muss darüber informiert werden, dass der Patient keine Einwände gegen die Verwendung des Organs für die transplantationsbezogene Forschung erhoben hat.

In allen anderen Fällen und wenn nur einige Organe für Untersuchungen entnommen werden, muss die Familie eine spezifische, schriftliche Einwilligung erteilen. Hierfür stehen Einwilligungsformulare zur Verfügung.

Alle der Familie erteilten Informationen müssen in den folgenden Akten festgehalten werden:

• Krankenakte: durch den Arzt
• Spendeformular/Todesfallformulare: durch den Arzt
• Pflegeakte: durch die Pflegekraft
• DPA-, ODC-Akte: durch den ODC

Bei nicht natürlichem Tod:

• Sterbeurkunden / Todesfallpapiere: durch den Rechtsmediziner.
• Achtung: Das Spendeformular muss von dem beteiligten Krankenhausarzt ausgefüllt werden.

Der ODC fragt in den Gesprächen während des Verfahrens nach dem Bedürfnis der Familie nach Nachsorge. Wenn die Familie dies wünscht, nimmt der ODC 6 Wochen nach dem Todesfall Kontakt mit der Familie auf. Er kann dann eine Rückmeldung mit den Ergebnissen der Transplantation geben:

• Wurde das Organ transplantiert?
• Was sind Geschlecht und Altersgruppe des Empfängers?
• Funktioniert das Organ noch?
• Bei einem kombinierten Organ- und Gewebeverfahren: Wurden die entnommenen Gewebe für die Transplantation als geeignet befunden? Und falls bekannt: Hat die Transplantation stattgefunden?

Die Erfahrung zeigt, dass die überwiegende Mehrheit der Hinterbliebenen dieses Feedback sehr schätzt und dass dies für sie eine Unterstützung im Trauerprozess sein kann.

Für Hinterbliebene stehen verschiedene Formen der Nachsorge zur Verfügung. Das ODC bringt diese im Gespräch mit der Familie (vor oder nach dem Verfahren) zur Sprache:

• Lag der Patient kürzere oder längere Zeit auf der Intensivstation? Dann kann die Familie ein Nachgespräch mit den Mitarbeitern dieser Abteilung erhalten.
• Zweimal im Jahr erscheint ein Informationsblatt von und für Hinterbliebene von Organspendern und Gewebespendern. Dieses Blatt heißt: „Nabestaanden Contact“ (Hinterbliebenen-Kontakt). Es kann bestellt werden überinfo@transplantatiestichting.nl.
• Wenn Hinterbliebene mehr über die Auswirkungen einer Transplantation auf das Leben des Empfängers wissen möchten, ist das Buch „Hoe kan ik je ooit bedanken?“ (Wie kann ich dir jemals danken?) zu empfehlen. In diesem Buch sind verschiedene Dankesbriefe von Empfängern enthalten. Es kann bestellt werden überinfo@transplantatiestichting.nl.
• Regelmäßig kommt es vor, dass der Empfänger eines Organs oder Gewebes den Hinterbliebenen des Spenders per Brief danken möchte. Dieser wird über das ODC an die Hinterbliebenen geschickt. Das ODC überprüft diesen Brief auf Rückverfolgbarkeit. Anschließend nimmt das ODC Kontakt mit der Familie des Spenders auf, um zu fragen, ob sie diesen Brief erhalten möchten.