Musterprotokoll Organspende

Dieses Protokoll beschreibt das Verfahren bei der postmortalen Organspende. Hier finden Sie eine Beschreibung aller Schritte und der Handlungen, die stattfinden müssen.

In Abbildung 1 ist der Prozess der postmortalen Organspende dargestellt. Die Abbildung zeigt, zu welchem Zeitpunkt welche Schritte anwendbar sind, wer für welchen Schritt verantwortlich ist und was jeder Schritt beinhaltet. Die Schritte werden in den Kapiteln erläutert.

In der Abbildung wird zwischen dem DBD-Verfahren und dem DCD-Verfahren unterschieden. Je Verfahren werden verschiedene Schritte unternommen.

• Ein DBD-Verfahren beginnt mit der Feststellung des Todes.
• Bei einem DCD-Verfahren wird der Tod erst in der letzten Phase festgestellt.

Die Meldung des Donors und die Organisation der Logistik sind für beide Verfahren gleich. Diese Aufgaben werden beschrieben in Kapitel 7.

Der Spnahmeprozess beginnt mit der Erkennung eines potenziellen Donors. Dieses Kapitel bietet dafür Handlungsanweisungen. Das Kapitel beschreibt die Kriterien und Kontraindikationen für die Organspende. Das farbige Kästchen in Schema 2 zeigt an, welcher Schritt in diesem Kapitel beschrieben wird.

Wenn ein Arzt beschließt, die lebensverlängernde Behandlung eines Patienten zu beenden und zu erwarten ist, dass der Patient stirbt, muss an die Möglichkeit einer Organspende gedacht werden. Ob eine Spende möglich ist, hängt davon ab, ob Kontraindikationen vorliegen. Es wird zwischen allgemeinen Kontraindikationen, relativen Kontraindikationen und organspezifischen Kontraindikationen unterschieden.

2.2.1 Allgemeine Kontraindikationen

Die allgemeinen Kontraindikationen für eine Organspende sind:

• Die Identität des Patienten ist unbekannt
• < 24 Stunden adäquat behandelte Sepsis
• Aktive Tuberkulose
• Eine aktive Infektion mit Tollwut, Herpes zoster oder Röteln
• Anenzephalie

In all diesen Fällen ist eine Organspende ausgeschlossen.

2.2.2 Relative Kontraindikationen

Die relativen Kontraindikationen sind:

• HIV
• Chronische/aktive nicht behandelbare Infektionen, zum Beispiel Q-Fieber
• Hepatitis B (laden Sie das nationale Protokoll herunter)
• Malignome
• Eine unbekannte Todesursache

Achtung: Bei Malignomen ist eine Spende manchmal doch möglich, und zwar:

• Bei einigen primären, nicht metastasierten Hirntumoren.
• Wenn die Malignität kurativ behandelt wurde.

Bei einer relativen Kontraindikation Rücksprache mit dem Organtransplantationszentrum (071 579 57 95) oder dem diensthabenden ODC halten.

2.2.3 Organspezifische Kontraindikationen und Alterskriterien

Organe können durch zugrundeliegende Erkrankungen oder durch Nichterfüllung der Alterskriterien von der Spende ausgeschlossen werden.

In Tabelle 1 sind die Kontraindikationen und die Alterskriterien pro Organ aufgeführt. Die Alterskriterien pro Organ unterscheiden sich für ein DBD- und ein DCD-Verfahren.

Tabelle 1: Organspezifische Kontraindikationen und Alterskriterien

In den Niederlanden können auch Kinder Organspender sein. Kinder ab 12 Jahren können sich im Organspende-Register registrieren lassen, und Kinder unter 12 Jahren können Spender sein, wenn die Eltern ihre Zustimmung geben.

Konsultieren Sie daher bei Kindern ab 12 Jahren das Organspende-Register und kontaktieren Sie bei jedem potenziellen Organspender unter 18 Jahren das Organspende-Zentrum (071 579 57 95) oder den diensthabenden ODC. Tun Sie dies vor dem Gespräch mit den Eltern/der Familie. Sehen Sie sich 3.4 für weitere Informationen über Kinder als Spender an oder gehen Sie zum Protokoll Kind als Spender.

Wenden Sie sich bei Zweifeln bezüglich einer Kontraindikation oder bei Zweifeln über die Eignung eines Patienten für eine Organspende an das Organspende-Zentrum über 071 579 57 95, oder an den diensthabenden ODC.

Liegen keine allgemeinen Kontraindikationen vor? Konsultieren Sie dann das Donorregister und kontaktieren Sie anschliessend das Organcentrum über 071 579 57 95, oder an den diensthabenden ODC.

Erweist sich eine Organspende bei einem Patienten als nicht möglich? Prüfen Sie dann in Kapitel 2 des Musterprotokolls für Gewebespende, ob der Patient möglicherweise Gewebe spenden kann. Das Gewebespendeverfahren kann nach dem Tod des Patienten eingeleitet werden.

Sehen Sie hier das übergeordnete nationale Protokoll für Hepatitis B ein.

Laden Sie das nationale Protokoll herunter

2.8.1 Einführung

Durch die Einführung von direkt wirkenden antiviralen Therapien (DAA) hat sich die Behandlung des Hepatitis-C- वायरस (HCV) stark verbessert, mit einer Wirksamkeit von >95 %. Dadurch gibt es mehr Möglichkeiten, HCV-positive Organe (Nieren, Herzen, Lungen und Lebern) zu transplantieren. Die Transplantation von HCV-positiven Donoren auf HCV-negative Empfänger erwies sich als sicher, wodurch Wartelisten verkürzt und die Mortalität sowie Morbidität auf der Warteliste verringert werden können.

Dieses Protokoll dient als Richtlinie für die Diagnostik und Behandlung von HCV nach einer Organtransplantation (SOT) bei einem HCV-positiven Donor und einem HCV-negativen Empfänger.

2.8.2 HCV-positive Donoren – Kategorien

Es gibt drei Kategorien von HCV-positiven Donoren mit unterschiedlichen Interpretationen und Empfehlungen. Die weiteren Abschnitte konzentrieren sich auf Kategorie 3 und Kategorie 2, falls das HCV-PCR-Ergebnis positiv ist.

Hinweis: Falls Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der Donor auf eine DAA-Therapie nicht angesprochen hat (Therapieversagen), ist dieses Protokoll nicht anwendbar und das Organ sollte nicht akzeptiert werden.

2.8.3 Abwägungen zur Akzeptanz eines HCV+-Organs

Die Wahrscheinlichkeit, dass der Empfänger in einer Donor-positiven/Empfänger-negativen (D+/R-) HCV-Konstellation nach der Transplantation positiv wird, liegt bei allen Organarten bei nahezu 100 %. Der Hauptbehandelnde muss eine Abwägung vornehmen, bei der Faktoren wie die Organqualität, mögliche Koinfektionen, die Möglichkeit einer HCV-DAA-Therapie nach der Transplantation sowie Wartelistenmorbidität und -mortalität eine Rolle spielen. Handelt es sich bei dem Organ um eine Leber, wird diese prinzipiell nicht akzeptiert, es sei denn, das Vorliegen einer Zirrhose/Fibrose kann durch den Gastroenterologen ausgeschlossen werden.

2.8.4 Informed Consent

Es wird dringend empfohlen, Patienten in der Vorbereitungsphase oder elektiv um ihre Zustimmung zur Akzeptanz eines möglicherweise anti-HCV-positiven Donors zu bitten. Dabei sollte besprochen werden, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Empfänger in einer D+/R--HCV-Konstellation positiv wird, bei nahezu 100 % liegt, die Behandlung hierfür jedoch erfolgreich ist. Es wird davon abgeraten, zum Zeitpunkt eines Angebots um Zustimmung zu bitten.

2.8.5 Diagnostik

Wie bereits beschrieben, ist in einer D+/R--HCV-positiven Konstellation die Wahrscheinlichkeit, dass ein Empfänger HCV-positiv wird, nahezu 100 %, und man kann eine prophylaktische Behandlung ohne Plasma-HCV-PCR in Betracht ziehen. Wenn man die HCV-Infektion beim Empfänger nachweisen möchte, kann zwischen Tag 3 und 5 nach der Transplantation eine Plasma-HCV-PCR beim Empfänger abgenommen werden. Ist die HCV-PCR negativ, bestimmen Sie die HCV-PCR am Tag 7 erneut. 90 % der HCV-Empfänger sind innerhalb von 7 Tagen vlämisch [Hinweis: viremisch]. In diesen Fällen kann dennoch präemptiv begonnen werden. Sollte die HCV-PCR an Tag 7 immer noch negativ sein, wiederholen Sie diese wöchentlich bis Woche 4. Sollte die PCR nach Woche 4 negativ sein, ist eine HCV-Infektion beim Empfänger nahezu unwahrscheinlich. Besprechen Sie die Verlaufssdiagnostik mit einem Virologen, Infektiologen und/oder Gastroenterologen.

2.8.6 Behandlung

Die Behandlung erfolgt nach Rücksprache mit einem Virologen, Infektiologen und/oder Gastroenterologen.

Eine rechtzeitige Behandlung muss wie unten beschrieben erfolgen, um Komplikationen wie akute Hepatitis und nicht-hepatische Komplikationen wie akute HCV-assoziierte Glomerulonephritis, akute Pankreatitis, akute zelluläre Abstoßung und Vaskulopathie zu verhindern.

Überwachen Sie den Behandlungserfolg mittels HCV-PCR am Ende der Behandlung (EOT). Darüber hinaus sollte eine HCV-PCR in Woche 12 (SVR12) und Woche 24 (SVR24) nach Behandlungsende erfolgen. Konsultieren Sie einen Infektiologen/Gastroenterologen und/oder Virologen, wenn die EOT-Messung oder die SVR-Messungen positiv ausfallen.

2.8.8 Überlegungen bei Nierenfunktionsstörungen, Leberfunktionsstörungen und DAA-Interaktionen

Bei HCV-Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, einschließlich Patienten mit einer eGFR <30 ml/min und Patienten unter Hämodialyse, können die DAAs gemäß den Empfehlungen ohne Dosisanpassung verschrieben werden.

Aktuelle Empfehlungen zu Interaktionen finden Sie unter www.hep-druginteractions.org sowie in den Tabellen der EASL-Leitlinie zu Interaktionen von DAAs mit häufiger Begleitmedikation.

Diese Leitlinie geht speziell auf die folgenden Wechselwirkungen ein:

Dieses Kapitel befasst sich mit dem Verfahren zur Konsultation des Organspenderegisters:

• Wer darf das tun, wann und wie (3.1)?
• Was bedeuten die verschiedenen Registrierungen?
• Nach Art der Registrierung: Was wird von der zuständigen Person erwartet? Unterscheidung zwischen einwilligungsfähigen Patienten (3.2), nicht einwilligungsfähigen Patienten (3.3) und Kinder (3.4).
• Was sind die Richtlinien bei einem nicht natürlichen Tod (3.5).
• Wann der Arzt mit den vorbereitenden Maßnahmen für eine mögliche Organspende beginnen darf (3.6)?

3.1.1 Wann konsultieren?

Das Organspende-Gesetz (Wod) verpflichtet Ärzte in Krankenhäusern, immer das Donorenregister zu konsultieren, wenn ein Patient:

• als Organ- und/oder Gewebespendeur geeignet ist und eine reale Chance besteht, dass er in absehbarer Zeit stirbt oder
• als Gewebespendeur geeignet ist und gerade verstorben ist.

Verstirbt ein Patient außerhalb des Krankenhauses und sind Sie als Hausarzt oder anderer extramuraler Arzt daran beteiligt? Dann liegt es in Ihrer beruflichen Verantwortung, das Donorenregister zu konsultieren.

Konsultieren Sie das Donorregister, bevor das Gespräch über eine Spende mit der Familie stattfindet.

Patientenverfügung

Das Donorregister muss auch konsultiert werden, wenn beim Patienten eine andere Patientenverfügung gefunden wurde. Dies ist erforderlich, um zu überprüfen, ob die Patientenverfügung nicht im Widerspruch zur Registrierung im Donorregister steht. Mehr dazu erfahren Sie unter 3.1.2.

In folgenden Fällen muss das Donorregister nicht konsultiert werden:

• Der Patient erfüllt nicht die Kriterien für eine Organ- und Gewebespende oder es liegen allgemeine Kontraindikationen vor. Siehe auch:
  • Donorerkennung Organe
  • Donorerkennung Gewebe
  • Rufen Sie bei Zweifeln bezüglich der Eignung das Organtransplantationszentrum an: 071 579 57 95.
• Der Patient ist jünger als 12 Jahre. In diesem Fall gelten spezielle Regeln für die Einwilligung (siehe 3.4).
• Die Identität ist unbekannt und es ist daher nicht möglich, das Register zu konsultieren. Eine Spende ist dann nicht zulässig.
• Der potentielle Spender ist vor mehr als 24 Stunden verstorben. Eine Spende ist dann nicht mehr möglich.

Der Funktionsträger kann das Donorregister einsehen, indem er das Organkollegium (Orgaancentrum) anruft: 071 579 57 95.

Das Orgaancentrum ist Vermittler für die Einsichtnahme in das Register. Der Funktionsträger kann das Donorregister nicht direkt einsehen.

Für die Einsichtnahme in das Donorregister werden folgende Daten benötigt:

Anfragender Funktionsträger

• Name (ggf. Name des Mitarbeiters, der im Namen des Funktionsträgers zwecks Einsichtnahme anruft)
• BIG-Registriernummer
• Telefonnummer, unter der diese Kontaktperson erreichbar ist (nur im Falle einer Organspende)

Einrichtung

• Name
• Adresse (nur bei Einsichtnahme außerhalb eines Krankenhauses)
• Abteilung (auf der sich der Patient zu diesem Zeitpunkt befindet)

Patient

• BSN
• Initialen - Präfixe - Nachname
• Geburtsdatum
• Geschlecht
• Adresse

Während des telefonischen Beratungsgesprächs kann der Mitarbeiter des Organtransplantationszentrums zunächst einige medizinische Fragen stellen, um die häufigsten Kontraindikationen für eine Spende auszuschließen. Dies dauert etwa 5 Minuten.

Liegen keine Kontraindikationen vor? Dann konsultiert der Mitarbeiter das Organspende-Register und teilt das Ergebnis telefonisch mit. Dabei gibt der Mitarbeiter auch an, für welche Organe und/oder Gewebe eine Zustimmung vorliegt und für welche nicht.

Die zuständige Person kann während des Verfahrens (auf Wunsch der Familie) jederzeit einen Ausdruck der Willenserklärung beim Organtransplantationszentrum anfordern. Der Spendenkoordinator des Krankenhauses kann das Ergebnis der Konsultation über die DC-Anwendung einsehen. Diese Informationen können auf Wunsch zur Patientenakte hinzugefügt werden. Dies ist keine Verpflichtung.

Gespräche mit dem Organtransplantationszentrum werden zu Schulungszwecken, zum Nachhören des Gesprächs und zur Archivierung auf Band aufgezeichnet.

Der nächste Schritt nach der Konsultation des Organspende-Registers hängt vom Ergebnis der Konsultation sowie von der Einwilligungsfähigkeit und dem Alter des Patienten ab.

• War der Patient zum Zeitpunkt seines Todes 12 Jahre oder älter? Und war er zum Zeitpunkt der Registrierung einwilligungsfähig? Befolgen Sie dann das Flussdiagramm in 3.2.1.
• In 3.2.2 bis 3.2.7 finden Sie die Schritte je Registrierung.
• War der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig? Lesen Sie das Verfahren in 3.3.
• Was der Patient bei Eintritt des Todes jünger als 18 Jahre? Lesen Sie die (ergänzenden) Richtlinien in 3.4.

Ist die Patientin bzw. der Patient im Organspendeausweis/-register mit „kein Einwand“ gegen eine Spende registriert? Dann bedeutet dies, dass die Spende von Geweben und Organen zum Zweck der Transplantation zulässig ist. Eine zusätzliche Zustimmung ist nicht erforderlich. Die beauftragte Person muss jedoch die Angehörigen darüber informieren, wie diese Registrierung zustande gekommen ist.

Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn die Patientin bzw. der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung einwilligungsfähig war. Lesen Sie in 3.3 was zu tun ist, wenn die Patientin bzw. der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Grundsätze für das Gespräch

Die Grundsätze für das Gespräch mit den Angehörigen sind in Kapitel 4 beschrieben. Das Gespräch muss vor der Spende stattfinden. Die beauftragte Person kann sich dabei der Informationen im folgenden Kasten bedienen.

Ist der Patient im Organspendenregister mit „Ja, ich erteile die Zustimmung zur Spende“ registriert und ist diese Registrierung rechtsgültig? Dann bedeutet dies, dass die Entnahme von Geweben und Organen zum Zweck der Transplantation zulässig ist. Eine zusätzliche Zustimmung ist nicht erforderlich. Allerdings muss die zuständige Person die nahestehenden Personen darüber informieren, wie diese Zustimmung zustande gekommen ist. Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung 12 Jahre oder älter und geschäftsfähig war.

• Lesen Sie in 3.3 was zu tun ist, wenn die Patientin bzw. der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Besonderheiten bei spezifischen Organen oder Geweben

• Hat der Patient bestimmte Organe und Gewebe von der Zustimmung zur Spende ausgeschlossen? Dann findet keine Spende dieser Organe und Gewebe statt. Dies geschieht auch dann nicht, wenn die Hinterbliebenen bis zum 2. Grad zu erkennen geben, hierfür ihre Zustimmung geben zu wollen.
• Gab es zum Zeitpunkt der Registrierung Gewebe oder Organe, die damals noch nicht transplantiert werden konnten und jetzt schon? Bitten Sie dann die Hinterbliebenen um eine zusätzliche Zustimmung für die Spende dieser Organe oder Gewebe.

Beispiel: Früher wurde nur die Hornhaut transplantiert, heute werden auch andere Teile des Auges transplantiert. Der Patient hat während seiner Registrierung nur die Zustimmung zur Transplantation der Hornhaut erteilt. Daher muss den Hinterbliebenen eine zusätzliche Zustimmung für die Transplantation von Augengewebe abgefordert werden.

Ist der Patient im Organspenderegister mit „Nein“ registriert und ist diese Registrierung rechtsgültig? Dann bedeutet dies, dass er sich bewusst dafür entschieden hat, keine Zustimmung zur Spende zu geben. In diesem Fall findet keine Spende statt. Die zuständige Person muss jedoch die Nahestehenden des Patienten über diese Registrierung informieren. Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung 12 Jahre oder älter und einwilligungsfähig war.

Lesen Sie in 3.3 was zu tun ist, wenn die Patientin bzw. der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Spende niemals erlaubt

Bei dieser Art der Registrierung ist eine Spende keinesfalls erlaubt, auch dann nicht, wenn der Patient 12 bis 16 Jahre alt ist und die elterlichen Sorgeberechtigten oder der Vormund einen anderen Wunsch haben.

Hat der Patient im Organspenderegister eingetragen, dass er die Entscheidung über die Spende seinen Hinterbliebenen überlässt, und ist diese Registrierung rechtsgültig? Dann muss die zuständige Person die Nahestehenden des Patienten über diese Registrierung informieren. Außerdem muss sie die Hinterbliebenen bis einschließlich zum 2. Grad um Zustimmung zur Spende bitten. Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung 12 Jahre oder älter und einwilligungsfähig war.

Lesen Sie in 3.3 was zu tun ist, wenn die Patientin bzw. der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Grundsätze für das Gespräch

Für das Gespräch mit den Hinterbliebenen gelten die Grundsätze, die beschrieben sind inKapitel 4und in4.6 und 4.7 wird beschrieben, wie der Verantwortliche die Zustimmung einholen muss, welche Hinterbliebenen entscheidungsbefugt sind und wie zu verfahren ist, wenn diese Hinterbliebenen sich untereinander nicht einig sind.

Was ist, wenn es nicht gelingt, die Hinterbliebenen (rechtzeitig) zu erreichen, oder wenn es keine Hinterbliebenen gibt?

Gelingt es nicht, jemanden von den Hinterbliebenen zu erreichen? Dann versucht der Verantwortliche, die Spende so lange aufzuschieben, bis jemand erreicht wurde. In 4.5 steht, welche Schritte der Verantwortliche unternimmt, um die Hinterbliebenen zu erreichen.

Bis die Hinterbliebenen erreicht sind, darf der Verantwortliche bereits vorbereitende Handlungen für die Spende vornehmen, wie beschrieben in 3.6.

Kann der Verantwortliche niemanden von den Hinterbliebenen erreichen? Oder kann die Spende nicht länger aufgeschoben werden? Dann liegt keine Zustimmung vor und es findet keine Spende statt. Die Einholung der Zustimmung der Hinterbliebenen ist in diesem Fall schließlich ein verpflichtender Teil des Verfahrens. Außerdem kann der Verantwortliche über die Hinterbliebenen auch Informationen über die medizinische und soziale Vorgeschichte des Patienten einholen, einschließlich seiner Einwilligungsfähigkeit.

Sind keine Hinterbliebenen bis einschließlich zum 2. Grad mehr am Leben? Dann ist eine Spende nicht zulässig. Es liegt dann keine Zustimmung zur Spende vor.

Hat der Patient im Donorregister registriert, dass er die Entscheidung über die Spende einer bestimmten Person überlässt, und ist diese Registrierung rechtsgültig?

Dann muss der Verantwortliche diese Person über die Registrierung informieren und sie um die Zustimmung zur Spende bitten. Gegebenenfalls muss der Verantwortliche auch andere Angehörige über diese Registrierung informieren. Die Registrierung ist rechtsgültig, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung 12 Jahre oder älter und einwilligungsfähig war.

Lesen Sie in 3.3 was zu tun ist, wenn die Patientin bzw. der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war.

Grundsätze für das Gespräch

Für das Gespräch mit der benannten Person gelten die Grundsätze, die beschrieben sind in Kapitel 4und in3.6 stehen die Richtlinien für das Einholen der Zustimmung zur Spende.

Ergibt sich aus der Abfrage des Organspenderegisters, dass die betreffende Registrierung blockiert ist? Oder ist keine Registrierung vorhanden? Dann muss die zuständige Person die Angehörigen des Patienten darüber informieren und ihnen erklären, wie dies zustande kommt. Die zuständige Person kann hierfür die Informationen im nachstehenden Kasten nutzen.

Die zuständige Person muss in diesem Fall angemessene Anstrengungen unternehmen, um zu prüfen, ob der Patient seine Entscheidung hinsichtlich der Spende auf andere Weise festgelegt hat. Liegen keine anderen Erklärungen vor, ist keine Entscheidung des Patienten bekannt. Diese Entscheidung kann daher nicht als Ausgangspunkt für das Gespräch mit den Angehörigen dienen. Es liegt auch keine Zustimmung zur Spende vor. Deshalb muss die zuständige Person die Hinterbliebenen bis zum 2. Grad um Zustimmung bitten.

Manchmal kann der Verdacht bestehen, dass der Patient während (eines Teils) seines Lebens nicht einwilligungsfähig war. Dies kann unter anderem aus dem Gespräch mit den Angehörigen, aus der Patientenakte oder aus anderen vorliegenden Informationen hervorgehen, beispielsweise über einen Aufenthalt in einer Wohneinrichtung für Menschen mit geistiger Behinderung. War der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung im Organspenderegister nicht einwilligungsfähig? Dann kann er seit der Änderung des Organspendegesetzes (Wod) zum 1. Juli 2020 unter Umständen dennoch Donor sein. Daher unternimmt die zuständige Person bei vermuteter Nichteinwilligungsfähigkeit die folgenden Schritte.

3.3.1. Prüfen, ob der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht einwilligungsfähig war

Zuallererst prüft die zuständige Person, ob der Patient während (eines Teils) seines Lebens tatsächlich nicht einwilligungsfähig war. Dazu zieht sie verschiedene Quellen heran. Die Feststellung der (Nicht-)Einwilligungsfähigkeit wird als medizinische Fertigkeit angesehen: Sie ist Teil des allgemeinen medizinischen Handelns.

War der Patient während (eines Teils) seines Lebens einwilligungsunfähig, prüft der Funktionär, ob die Registrierung im Organspende-Register gültig ist. Dazu erfragt er beim Organspende-Register, wann und von wem die Registrierung vorgenommen wurde.

Die Registrierung ist gültig:

1. Der Patient hat sie selbst zu einer Zeit vorgenommen, als er 12 Jahre oder älter und einwilligungsfähig war, oder
2. Der Patient wurde zu einer Zeit mit „kein Einwand“ registriert, als er einwilligungsfähig war, oder
3. Ein gesetzlicher Vertreter des Patienten hat die Registrierung zu einer Zeit vorgenommen, als der Patient 18 Jahre oder älter und einwilligungsunfähig war.

In den ersten beiden Fällen kann der Funktionär so handeln, als ob der Patient sein Leben lang einwilligungsfähig gewesen wäre. Siehe 3.2.

Im dritten Fall befolgt der Funktionär die Vorgehensweise, die beschrieben ist in:

• 3.3.3 und 3.3.4: wenn das Spemi-Gespräch vor dem Tod des Patienten stattfindet (Organspende)
• 3.3.5 und 3.3.6 :wenn das Spende-Gespräch nach dem Tod des Patienten stattfindet (Gewebespende)

Die Registrierung ist nicht gültig:

1. Der Patient hat die Registrierung selbst in einem Zeitraum vorgenommen, in dem er geschäftsunfähig war. Oder:
2. Der Patient wurde mit „kein Einwand“ in einem Zeitraum registriert, in dem er geschäftsunfähig war.

Wenn die Registrierung ungültig ist, kann sie nicht als Grundlage für das Gespräch mit den Angehörigen dienen. Der Funktionär muss dann die Erlaubnis für eine Spende einholen. Dasselbe gilt, wenn keine Registrierung vorliegt.

An wen der Funktionär diese Erlaubnis richten muss, hängt davon ab, ob das Gespräch vor dem Tod des Patienten (Organspende) oder nach dem Tod des Patienten (Gewebespende) stattfindet. Siehe hierzu die folgenden Abschnitte.

Verstirbt der Patient im Krankenhaus und kommt er als Organspender und möglicherweise auch als Gewebespender in Betracht? Dann führt der Funktionär das Spendiengespräch kurz vor dem tatsächlichen Tod des Patienten. Mit wem er dieses Gespräch führt und ob er darin die Erlaubnis für eine Spende einholen muss, ist dem folgenden Schema zu entnehmen.

Wie aus dem Schema in 3.3.3 hervorgeht, hängen die nächsten Schritte bei geschäftsunfähigen Patienten davon ab, wer die Registrierung vorgenommen hat und wann. Nachfolgend werden die verschiedenen Situationen näher erläutert.

1. Die Registrierung wurde von einem gesetzlichen Vertreter des Patienten vorgenommen

Ein gesetzlicher Vertreter (zum Beispiel ein Betreuer, Mentor oder schriftlich Bevollmächtigter) kann im Namen des Patienten dessen Entscheidung im Organspenderegister hinterlegen. Hat ein gesetzlicher Vertreter dies zu einer Zeit getan, als der Patient geschäftsunfähig war? Und ist der Patient zum Zeitpunkt des Todes 18 Jahre oder älter? Dann ist diese Registrierung gültig. Der Funktionär muss die Registrierung dann mit dem gesetzlichen Vertreter und/oder den Hinterbliebenen besprechen. Dabei gilt Folgendes:

• Ist der Patient mit „ja“ registriert? Dann muss der Funktionär den gesetzlichen Vertreter fragen, ob er diese Registrierung bestätigt. Wenn ja, kann die Spende stattfinden. Wenn nein, findet keine Spende statt.
• Ist der gesetzliche Vertreter nicht erreichbar? Dann kann der Funktionär die Hinterbliebenen bis zum 2. Grad um die Bestätigung bitten. Bestätigen sie die Registrierung, kann die Spende stattfinden. Bestätigen sie die Registrierung nicht oder sind keine Hinterbliebenen bis zum 2. Grad erreichbar? Dann findet keine Spende statt.
• Ist der Patient mit „Entscheidung wird den Hinterbliebenen überlassen“ registriert? Dann muss der Funktionär die Hinterbliebenen bis zum 2. Grad um die Erlaubnis zur Spende bitten. Siehe 3.2.5.
• Ist der Patient mit „Entscheidung wird einer bestimmten Person überlassen“ registriert? Dann muss der Funktionär die benannte Person um die Erlaubnis zur Spende bitten. Siehe 3.2.6. Übrigens kann sich ein gesetzlicher Vertreter auch selbst als die bestimmte Person benannt haben, die über die Spende entscheiden darf.
• Ist der Patient mit „nein“ registriert? Dann findet keine Spende statt. Der Funktionär informiert den gesetzlichen Vertreter und die Angehörigen darüber.

2. Die Registrierung wurde vom Patienten selbst zu einer Zeit vorgenommen, als er geschäftsunfähig war.

Hat der zustimmende Beauftragte das Datum der Registrierung beim Organspende-/Organspenderegister überprüft? Und war der Patient zu diesem Datum geschäftsunfähig? Dann ist diese Registrierung ungültig. Der Beauftragte muss dann den gesetzlichen Vertreter um Zustimmung zur Spende bitten. Erteilt dieser seine Zustimmung, kann die Spende stattfinden. Verweigert er die Zustimmung, findet keine Spende statt.

Ist der gesetzliche Vertreter nicht erreichbar? Dann kann der Beauftragte die Angehörigen bis zum 2. Grades um Zustimmung bitten. Stimmen sie zu, kann die Spende stattfinden. Stimmen sie nicht zu oder sind keine Angehörigen bis zum 2. Grades erreichbar? Dann findet keine Spende statt.

3. Der Patient ist zu einer Zeit, als er geschäftsunfähig war, mit „kein Einwand“ registriert worden.

Hierfür gilt dasselbe Verfahren wie unter Punkt 2.

4. Es liegt eine Sperre des Organspenderegisters vor oder es ist keine Registrierung vorhanden.

Hierfür gilt dasselbe Verfahren wie unter Punkt 2.

Ist ein Patient ausschließlich als Gewebespender geeignet, führt der Beauftragte das Spende Gespräch, nachdem der Patient verstorben ist. Der gesetzliche Vertreter hat dann keine Entscheidungskompetenz mehr. Der Beauftragte führt das Spende Gespräch daher mit den Angehörigen bis zum 2. Grades. Was er mit ihnen bespricht, ist im folgenden Diagramm dargestellt:

Wie aus dem Schema in 3.3.5 hervorgeht, hängen die nächsten Schritte bei geschäftsunfähigen Patienten davon ab, wer die Registrierung vorgenommen hat und wann. Nachfolgend werden die verschiedenen Situationen näher erläutert.

1. Die Registrierung wurde von einem gesetzlichen Vertreter des Patienten vorgenommen

Ein gesetzlicher Vertreter (zum Beispiel ein Betreuer, Vormund oder schriftlich Bevollmächtigter) kann im Namen des Patienten dessen Wahl im Organspenderegister festhalten. Hat ein gesetzlicher Vertreter dies zu einer Zeit getan, als der Patient geschäftsunfähig war? Und ist der Patient zum Zeitpunkt des Todes 18 Jahre oder älter? Dann ist diese Registrierung gültig.

Der Beauftragte muss die Registrierung dann mit den Angehörigen bis zum 2. Grades besprechen. Er kann dies nicht mit dem gesetzlichen Vertreter besprechen, da dieser nach dem Tod des Patienten keine Entscheidungskompetenz mehr hat.

Für das Gespräch mit den Angehörigen gilt Folgendes:

• Ist der Patient mit „Ja“ registriert? Dann muss der Beauftragte die Angehörigen fragen, ob sie diese Registrierung bestätigen. Wenn ja, kann die Spende stattfinden. Bestätigen sie die Registrierung nicht oder sind keine Angehörigen bis zum 2. Grades erreichbar? Dann findet keine Spende statt.
• Ist der Patient mit „Entscheidung wird den Hinterbliebenen überlassen“ registriert? Dann muss der Funktionär die Hinterbliebenen bis zum 2. Grad um die Erlaubnis zur Spende bitten. Siehe 3.2.5.
• Ist der Patient mit „Entscheidung wird einer bestimmten Person überlassen“ registriert? Dann muss der Beauftragte diese benannte Person um Zustimmung zur Spende bitten. Siehe3.2.6.
• Ist der Patient mit „Nein“ registriert? Dann findet keine Spende statt. Der Beauftragte informiert die Angehörigen darüber.

2. Die Registrierung wurde vom Patienten zu einer Zeit vorgenommen, als er geschäftsunfähig war.

Hat der Beauftragte das Datum der Registrierung beim Organspenderegister/Organspendezentrum überprüft? Und war der Patient zu diesem Datum geschäftsunfähig? Oder war er sein ganzes Leben lang geschäftsunfähig? Dann ist diese Registrierung ungültig. Der Beauftragte muss dann die Angehörigen bis zum 2. Grades um Zustimmung zur Spende bitten. Stimmen sie zu, kann die Spende stattfinden. Stimmen sie nicht zu oder sind keine Angehörigen bis zum 2. Grades erreichbar? Dann findet keine Spende statt.

3. Der Patient ist zu einer Zeit, als er geschäftsunfähig war, mit „kein Einwand“ registriert worden.

Hierfür gilt dasselbe Verfahren wie unter Punkt 2.

4. Es liegt eine Sperre des Organspenderegisters vor oder es ist keine Registrierung vorhanden.

Hierfür gilt dasselbe Verfahren wie unter Punkt 2.

Wenn der Patient zum Zeitpunkt des Todes jünger als 18 Jahre ist, gelten besondere Regeln für die Spende. Dabei wird zwischen Kindern unter 12 Jahren, Kindern von 12 bis einschließlich 15 Jahren und Kindern ab 16 Jahren unterschieden. Klicken Sie hier für das Protokoll Kind als Spender.

Kann der behandelnde Arzt keine Bescheinigung über einen natürlichen Tod ausstellen? Dann ist eine Organ- oder Gewebespende dennoch möglich. Allerdings ist die Zustimmung der Staatsanwaltschaft erforderlich.

Kommt eine Organspende möglicherweise in Betracht, dürfen vorbereitende Maßnahmen für die Spende bereits vor dem Tod des potenziellen Spenders durchgeführt werden. Zweck hiervan ist es, die Organe für eine Transplantation geeignet zu halten. Nachfolgend ist aufgeführt, was unter vorbereitenden Maßnahmen zu verstehen ist und welche Bedingungen hierfür gelten. Diese Regeln ergeben sich aus dem Organspendegesetz (Wod).

3.6.1 Was sind vorbereitende Maßnahmen?

Die vorbereitenden Maßnahmen für eine Organspende sind:

• Durchführung von Untersuchungen, die zur Vorbereitung der Spende erforderlich sind.
• Ingangsetzen oder Aufrechterhalten der künstlichen Beatmung.
• Künstliche Aufrechterhaltung des Blutkreislaufs.
• Ergreifung weiterer Maßnahmen, die erforderlich sind, um die Organe für die Spende geeignet zu halten.

Konkret bedeutet dies beispielsweise, dass ein Patient intubiert werden darf, um eine Organspende zu ermöglichen. Dies ist nur zulässig, wenn die nachstehenden Bedingungen erfüllt sind.

3.6.2 Wann darf mit den vorbereitenden Maßnahmen begonnen werden?

Der Arzt darf mit den vorbereitenden Maßnahmen beginnen, wenn alle folgenden Bedingungen erfüllt sind:

• Das Organspendenregister wurde konsultiert.
  • Ist der Patient mit „Ja“ oder „Kein Einwand“ registriert, darf sofort mit den vorbereitenden Maßnahmen begonnen werden.
  • Wenn der Patient mit „Nein“ registriert ist, dürfen keine vorbereitenden Maßnahmen durchgeführt werden. Eine Spende kommt dann nicht in Betracht.
  • Wenn der Patient die Entscheidung den Angehörigen oder einer bestimmten Person überlassen hat, darf mit den vorbereitenden Maßnahmen begonnen werden, während auf das Gespräch mit den Angehörigen oder der bestimmten Person gewartet wird.
  • Wenn eine Sperre des Organspendenregisters vorliegt oder keine Registrierung des Patienten vorhanden ist, darf mit den vorbereitenden Maßnahmen begonnen werden, während auf das Gespräch mit den Angehörigen gewartet wird.
  • Es ist medizinisch sinnlos, den Patienten weiter zu behandeln.
• Die Entscheidung zum Abbruch der Behandlung muss getroffen worden sein, bevor Maßnahmen durchgeführt werden, die ausschließlich für die Spende bestimmt sind.
• Der Patient wird innerhalb absehbarer Zeit versterben.
• Die vorbereitenden Maßnahmen stehen nicht im Widerspruch zur medizinischen Behandlung.
• Mit den vorbereitenden Maßnahmen kann nicht bis nach dem Tod gewartet worden sein.
• Die Familie hat keinen Einwand gegen die vorbereitenden Maßnahmen erhoben. Wenn die Familie noch nicht erreicht wurde, darf mit den vorbereitenden Maßnahmen begonnen werden.

Nach der Konsultation des Organspendenregisters findet immer ein Gespräch mit den Angehörigen des Patienten über die Registrierung im Organspendenregister statt. Dieses Gespräch nennen wir den ersten Teil des Spnahmegesprächs.
Sie finden hier:

• Grundsätze für dieses Gespräch und den Umgang mit den Angehörigen. Diese Grundsätze gelten für alle Gespräche, die in 3.2 bis 3.4 beschrieben sind.
• Informationen darüber, wer das Gespräch führt (4.2), mit welchen Nächsten und Angehörigen das Gespräch stattfindet (4.5 bis 4.7)
• Wie der Mitarbeiter mit etwaigen Einwänden gegen die Registrierung oder die Spende umgehen kann (4.10 und 4.11).

Achtung:

• Dieses Kapitel basiert unter anderem auf dem Qualitätsstandard für Spenden (Kwaliteitsstandaard Donatie), der im Rahmen der Änderung des Organspendegesetzes (Wod) zum 1. Juli 2020 entwickelt wurde. Alle Ärzte sind verpflichtet, sich an diesen Standard zu halten.
• In diesem Kapitel wird auch über Gewebespende gesprochen, da das Gespräch mit den Angehörigen über Organspende dem über Gewebespende ähnelt. Manchmal betrifft das Gespräch auch sowohl Gewebe- als auch Organspende.
• Alle Abschnitte in diesem Kapitel sind eine Ausarbeitung des Organspendegesetzes (Wet op de orgaandonatie, Wod) und daher normativ. Von ihnen darf somit nicht abgewichen werden.

Schema 4 zeigt, welchen Schritt im Organspindeprozess dieses Kapitel beschreibt.

Umgang mit den Angehörigen

Der Grundsatz für das Spende-Gespräch und den Umgang mit den Angehörigen besteht darin, dem Willen des Patienten so weit wie möglich gerecht zu werden. Dabei ist die Registrierung des Patienten im Organspende-Register grundsätzlich maßgeblich.

Der Zuständige, der das Gespräch mit den Angehörigen führt, setzt sich dafür ein, dass der registrierte Wunsch des Patienten verwirklicht wird. Er bespricht die Registrierung stets mit den Angehörigen. Es ist Raum und Zeit für sie vorhanden, darauf zu reagieren.

Wenn die Hinterbliebenen der Ansicht sind, dass die Registrierung nicht mit dem tatsächlichen Wunsch des Patienten übereinstimmt, prüft der Zuständige im Dialog mit ihnen, ob dies plausibel ist. Dabei versucht der Zuständige, so weit wie möglich eine Einigung mit den Hinterbliebenen zu erzielen.

Achtung:

• Ist ein Patient mit „Nein, ich erteile keine Zustimmung“ registriert, können die Hinterbliebenen diese Entscheidung nicht ändern. In diesem Fall findet keine Spende statt.
• Hat der Patient bestimmte Organe oder Gewebe von der Spende ausgeschlossen? Dann können die Hinterbliebenen dies ebenfalls nicht ändern. In diesem Fall findet keine Spende der betreffenden Organe oder Gewebe statt.

Das Krankenhaus bestimmt Personen aus einer oder mehreren Berufsgruppen, die das Spende-Gespräch führen dürfen. Das Krankenhaus trägt dies in ein Ausfülldokument.

Der Zuständige, der das Gespräch über die Spende mit den Angehörigen führt, ist ausschließlich für den Patienten und dessen Angehörige da. Es gilt der Grundsatz, dass diese Person in keinerlei Verbindung zu Patienten steht, die auf der Warteliste für eine Organ- und/அல்லד (bzw.) Gewebetransplantation stehen. Wenn die Angehörigen dies wünschen, ist es möglich, andere Fachleute zu dem Gespräch hinzuzuziehen. Der Zuständige kann die Angehörigen auch aktiv auf diese Möglichkeit hinweisen. Man denke hierbei an einen Sozialarbeiter, einen Psychologen oder einen Seelsorger.

Darüber hinaus können auch andere Ärzte oder Spezialisten das Gespräch unterstützen. Um gute Informationen über die Spende geben zu können, ist es wichtig, dass bei dem Spende-Gespräch ein Arzt anwesend ist, der die Schulung „Kommunikation rund um die Spende“ absolviert hat oder Erfahrung mit der Besprechung von Spenden besitzt. Bei einer Organspende ist Letzteres verpflichtend.

Das Gespräch mit den Angehörigen über eine Spende findet im Allgemeinen nach dem „Überbringungsprogramm für schlechte Nachrichten“ statt. Im Aufklärungsgespräch über die schlechte Nachricht haben die Angehörigen erfahren, dass der Patient voraussichtlich innerhalb kurzer Zeit versterben wird (gefolgt von einem Abbruch der Behandlung oder nicht) oder dass der Patient bereits verstorben ist (im Falle einer Gewebespende).

Erst nachdem die Angehörigen darüber informiert wurden, kann das Gespräch über eine mögliche Spende stattfinden. Manchmal beginnen Angehörige im „Überbringungsschlechte-Nachrichten-Gespräch“ selbst schon über eine Spende.

Das Gespräch findet nur statt, wenn keine Kontraindikationen vorliegen und der begründete Verdacht besteht, dass die Organe und/oder Gewebe des Patienten für eine Spende geeignet sind (siehe Kapitel 2). Ist dies nicht der Fall, findet kein Spiegegespräch statt, die Hinterbliebenen werden hierüber jedoch aus Gründen der Sorgfalt informiert.

Bevor das Spargespräch stattfindet, muss die zuständige Person das Spenderregister konsultiert haben.

Bij Zweifeln bezüglich der Eignung oder bei Fragen zum Spendenverfahren im Allgemeinen kann die zuständige Person das Organzentrum jederzeit kontaktieren über071 579 57 95Im Falle einer Organspende verbindet das Organcentrum den Beamten / die zuständige Person erforderlichenfalls mit dem diensthabenden ODC.

Eine Organspende kann nicht stattfinden, ohne dass die Registrierung im Organspenderregister mit den Angehörigen des Patienten besprochen wurde. Die Funktion dieses Gesprächs besteht darin, die Angehörigen über die Registrierung bezüglich der Spende zu informieren. Das Ziel ist es zu fördern, dass die Angehörigen mit der endgültigen Entscheidung, wie auch immer diese ausfällt, ihren Frieden machen können.

Im Gespräch mit den Angehörigen bespricht die zuständige Person das Ergebnis der Abfrage des Organspenderegisters und – falls zutreffend – den weiteren Verlauf des Verfahrens. Informationen über das Verfahren kann sie eventuell auch (teilweise) schriftlich zur Verfügung stellen, jedoch niemals als Ersatz für die mündlichen Informationen. Die schriftlichen/digitalen Informationen dienen dann zum Nachlesen oder zum Teilen mit Angehörigen, die beim Gespräch nicht dabei sein konnten.

Manchmal muss die verantwortliche Person im Gespräch auch explizit um Zustimmung zur Spende bitten. Dies ist nur in bestimmten Fällen erforderlich, zum Beispiel wenn die Patientin oder der Patient dies im Organspenderegister ausdrücklich angegeben hat. Wann genau dies notwendig ist, lesen Sie in3.2 bis 3.4und in4.6Wie findest du die Vorgehensweise, wenn eine Genehmigung erforderlich ist?

In allen Fällen – unabhängig davon, ob eine Zustimmung erforderlich ist oder nicht – ist das Gespräch mit den Angehörigen ein Dialog. Der/Die Beauftragte teilt mit, was registriert wurde und wie die Registrierung zustande gekommen ist. Die Angehörigen erhalten Raum, darauf zu reagieren und Fragen zu stellen. In4.10 und 4.11wird erläutert, wie der Beamte mit etwaigen Einwendungen der Hinterbliebenen gegen die Registrierung oder gegen die Spende umgehen kann.

Haben die Angehörigen viele Fragen? Und kann der/die Beauftragte diese nicht beantworten? Dann ist es möglich, eine andere Fachkraft mit Expertise im Bereich der Organspende in das Gespräch einzubeziehen. Der/Die Beauftragte kann diese über das Organtransplantationszentrum erreichen (071 579 57 95).

Wenn die Angehörigen dies wünschen, können sie zum Eigengebrauch eine Tonaufnahme des Gesprächs über die Registrierung (und die Spende) anfertigen. Wenn sie dies tun möchten, müssen sie den Mitarbeiter vorab darüber informieren. Keinesfalls dürfen die Angehörigen oder andere Personen das Gespräch filmen.

Mit welchen Angehörigen der Funktionär das Gespräch über die Registrierung führen muss, hängt vom Inhalt des Gesprächs ab. Das Wod unterscheidet hierin.

Muss die zuständige Person lediglich die Registrierung im Organspenderegister besprechen und aufgrund einer „Ja“- oder „Kein-Einwand“-Registrierung keine Zustimmung zur Spende einholen? Dann kann sie das Gespräch über die Registrierung mit einer „nahestehenden Person“ des Patienten führen. Dies kann jeder sein, der eine (wichtige) Rolle im Leben des Patienten spielte, diesen also gut kannte und aktiv an seinem Leben teilnahm. Ob die im Krankenhaus anwesende Person hierunter fällt, liegt im professionellen Ermessen der zuständigen Person.

Muss die zustimmende Person die Hinterbliebenen wegen der Registrierung „Entscheidung den Hinterbliebenen überlassen“, Geschäftsunfähigkeit, fehlender Registrierung, einer Blocksperre des Registers oder der Registrierung einer minderjährigen Person um Zustimmung zur Spende bitten? Dann muss sie das Gespräch mit Hinterbliebenen bis zum 2. Grad führen. Laut Wod sind nur diese entscheidungsbefugt. Siehe4.6 für weitere Informationen.

Muss die Zustimmung zur Spende bei Hinterbliebenen bis zum 2. Grades oder bei einer spezifischen Person eingeholt werden, wie beispielsweise bei „Entscheidung den Hinterbliebenen überlassen“, „Entscheidung einer spezifischen Person überlassen“, Geschäftsunfähigkeit, fehlender Registrierung, einer Blocksperre des Registers oder einer Registrierung durch Minderjährige? Dann erklärt der Beauftragte zu Beginn des Gesprächs, wie die Registrierung zustande gekommen ist und was dies bedeutet. Anschließend stellt er die Einwilligungsfrage.

An diesem Gespräch können mehrere Personen teilnehmen. Der Beauftragte tritt mit ihnen in einen Dialog und versorgt sie mit den Informationen, die sie benötigen, um eine informierte Entscheidung zu treffen. Er kann diese Informationen auch schriftlich zur Verfügung stellen, damit die Hinterbliebenen oder die benannte Person dies in Ruhe nachlesen können. Danach gibt er den Entscheidungsbefugten Zeit zum Nachdenken und um die Informationen sacken zu lassen. Dies kann bedeuten, dass er das Gespräch zu einem späteren Zeitpunkt fortsetzt, um die Entscheidung zu erfahren. Es ist von großer Bedeutung, dass den Hinterbliebenen Zeit gegeben wird, alle Informationen über das (bevorstehende) Versterben und die mögliche Organ- und/oder Gewebespende zu verarbeiten.

Der Beauftragte fasst am Ende des Gesprächs das Besprochene zusammen und benennt, ob die Zustimmung zur Spende erteilt wurde oder nicht. Er teilt außerdem mit, dass die Entscheidungsbefugten die Zustimmung bis zu dem Zeitpunkt zurückziehen können, zu dem sich der Patient im Operationssaal/im Leichenhaus befindet und die Entnahme der Organe oder Gewebe begonnen hat. Auch diese Informationen können sie schriftlich nachlesen.

Im Wod (Niederländisches Gesetz über Organ- und Gewebespenden) ist festgelegt, dass nur Hinterbliebene bis zum 2. Grad befugt sind, die Zustimmung zur Spende zu erteilen (für Geschäftsunfähige und Kinder: siehe 3.3 und 3.4). Außerdem haben nur Hinterbliebene das Recht, gegen eine „Kein Einwand“- oder „Ja“-Registrierung oder gegen die Spende selbst Widerspruch zu erheben (siehe 4.10 und 4.11). Zu den Hinterbliebenen gehören die folgenden Kategorien:

1. Ehegatte/Ehegattin, eingetragene(r) Partner/Partnerin oder andere(r) Lebensgefährte/-gefährtin des Patienten.
2. Volljährige Blutsverwandte bis zum 2. Grad: (Adoptiv-)Kinder, (Adoptiv-)Eltern, Brüder, Schwestern, Großeltern und Enkelkinder.
3. Volljährige Angetraute bis zum 2. Grad: Kinder des Ehegatten/der Ehegattin (oder des/der eingetragenen Partners/Partnerin), Schwiegereltern, Schwägerinnen und Schwäger, Schwiegersöhne, Schwiegertöchter und Stiefenkelkinder.

Die oben genannte Reihenfolge ist maßgeblich für die Entscheidungsbefugnis. Dies bedeutet, dass der Beauftragte zuerst Kontakt mit einer Person aus Kategorie 1 aufnimmt (sofern eine solche vorhanden ist). Gelingt es, diese Person zu erreichen, gilt die Entscheidung, die diese Person trifft. Der Beauftragte braucht dann keine Zustimmung bei einer Person aus einer „folgenden“ Kategorie einzuholen.

Hat der Patient keinen Hinterbliebenen in Kategorie 1 oder ist dieser nicht erreichbar, geht der Beauftragte zu Kategorie 2 über und so weiter. Der Beauftragte muss angemessene Anstrengungen unternehmen, um die Personen aus den relevanten Kategorien zu erreichen. Er muss jedoch nicht alle Hinterbliebenen innerhalb jeder Kategorie erreichen.

Bluts- und Angetraute im 3. Grad dürfen auf Grundlage des Wod keine Zustimmung zur Spende erteilen.

Was, wenn die Hinterbliebenen sich nicht einig sind?

Liegt die Entscheidungsbefugnis bei mehreren Personen derselben Kategorie (siehe Rangordnung im vorherigen Text) und sind sie sich auch nach ausführlicher Beratung uneinig? Dann kann die zuständige Person vorschlagen, eine Außenstehende oder einen Außenstehenden, beispielsweise eine Sozialarbeiterin, einen Sozialarbeiter, eine Seelsorgerin oder einen Seelsorger, in dieses Gespräch einzubeziehen. Gibt es dann noch immer keinen Konsens über die Zustimmung zur Spende, muss die zuständige Person das Verfahren einstellen.

Liegt eine Zustimmung zur Organspende vor oder möchten die Angehörigen nähere Informationen zur Organspende erhalten, wird empfohlen, in jedem Fall Folgendes zu besprechen:

• Weisen Sie darauf hin, dass weitere Untersuchungen ergeben müssen, welche Organe (und Gewebe) geeignet sind.
• Erklären Sie, dass die Untersuchung zur Eignung der Organe auf das Wohl der Empfänger und nicht auf die Genesung des Spenders ausgerichtet ist.
• Geben Sie eine realistisch eingeschätzte Zeit an, die das Spendeverfahren in Anspruch nimmt. Ist Eile geboten, machen Sie dies deutlich, weisen Sie aber auch darauf hin, dass Verfahren aufgrund der erforderlichen Sorgfalt längere Zeit in Anspruch nehmen können (zwischen 10 und 24 Stunden).
• Weisen Sie darauf hin, dass der Patient mit Respekt behandelt wird und ihm so viel Komfort wie möglich geboten wird.
• Erklären Sie, dass der Verstorbene auf die übliche Weise aufgebahrt und bestattet oder eingeäschert werden kann.
• Im Falle eines nicht natürlichen Todes: Weisen Sie darauf hin, dass für die Entnahme von Organen und die Freigabe des Körpers die Zustimmung der Staatsanwaltschaft erforderlich ist.
• Informieren Sie über die vorzunehmenden vorbereitenden Maßnahmen (insbesondere Maßnahmen, die keinen Aufschub dulden wie Intubation/Beatmung und Stabilisierung).
• Bei DBD: Erläutern Sie die gesetzlich vorgeschriebenen Hirntodtests.
• Bei DCD: Erläutern Sie das Vorgehen und die Art und Weise, wie die Behandlung abgebrochen wird.

Fordern Sie über das Organsentrum eine ODC an (071 579 57 95), wenn die Familie weitere Informationen benötigt. Kündigen Sie der Familie an, dass die ODC eintrifft.

Liegt eine Zustimmung zur Gewebespende vor oder wünscht die Familie hierzu nähere Informationen, wird empfohlen, die Themen zu besprechen, die Sie im Gewebespendeverfahren lesen (Kapitel 5).

Aus dem Spendegepräch kann sich ergeben, dass die Hinterbliebenen Einwände gegen die Art der Registrierung des Patienten im Donorenregister haben. In diesem Fall gilt das folgende Verfahren.

Liegt eine Registrierung mit „ja“ oder „kein Widerspruch“ vor, können die Angehörigen im Gespräch angeben, dass die Registrierung nicht dem Wunsch des Patienten entspricht, wie er den Angehörigen zufolge bestanden hat. Beispielsweise kann der Patient gegenüber seinen Angehörigen vor Kurzem einen anderen Wunsch geäußert haben. Darüber hinaus kann es sein, dass der Patient die Briefe bezüglich der Registrierung nicht erhalten hat oder nicht in der Lage war, deren Inhalt zu verstehen. Dadurch war er sich möglicherweise nicht bewusst, dass er mit „kein Widerspruch“ registriert war.

Sind die Hinterbliebenen davon überzeugt, dass die „Ja“- oder „Kein-Einwand“-Registrierung nicht stimmt? Dann können sie dies der zuständigen Person mitteilen und erklären. Wie sie das tun, ist formlos. Das Gesetz spricht von „plausibel machen“, ohne dass dies näher definiert wird. Es geht nicht um „Beweisen“, sondern um „Darlegen“ und „Erklären“. Die zuständige Person bittet die Hinterbliebenen zu erklären, warum sie der Meinung sind, dass die Registrierung nicht dem Wunsch des Patienten entspricht. Können sie dies überzeugend genug erklären, kann die Registrierung ungültig werden und die Angaben der Hinterbliebenen gelten. Es liegt im professionellen Ermessen der zuständigen Person zu entscheiden, ob sie darauf vertrauen kann, dass die Registrierung dem Wunsch des Patienten entspricht.

Achtung:

• Ist ein Patient mit „Nein, ich erteile keine Einwilligung“ registriert, können die Hinterbliebenen dies nicht ändern. In diesem Fall findet keine Spende statt.
• Hat der Patient bestimmte Organe oder Gewebe von der Spende ausgeschlossen? Dann können die Hinterbliebenen dies ebenfalls nicht ändern. In diesem Fall findet keine Spende der betreffenden Organe oder Gewebe statt.

Wenn die zustimmende Person das Gespräch mit den Hinterbliebenen über die Spende führt, ist ihr Ansatz immer, den Wunsch des Patienten zu verwirklichen. Im Falle einer Registrierung mit „Ja“ oder „kein Einwand“ bedeutet dies, dass die zustimmende Person als Ausgangspunkt hat, die Spende stattfinden zu lassen. Es kann sein, dass die Hinterbliebenen Einwände gegen die Spende selbst haben. Dies ist eine andere Art von Einwand als der Einwand gegen die Art der Registrierung (siehe4.10). In dit geval geldt de volgende procedure.

Die Hinterbliebenen können während des Aufklärungsgesprächs zur Spende angeben, dass sie persönlich Probleme mit der Spende haben. Wenn dies geschieht, versucht die zuständige Person herauszufinden, was den Hinterbliebenen helfen kann, ihren Werten und Bedürfnissen gerecht zu werden. Dabei prüft sie, ob weltanschauliche Standpunkte möglicherweise eine Rolle spielen, und tritt darüber in ein Gespräch. Dabei kann die zuständige Person darauf hinweisen, dass von den Hinterbliebenen nicht verlangt wird, ihre Zustimmung zu geben (bei einer „Ja“- oder „Keine Einwände“-Registrierung); das hat der Patient schließlich selbst schon getan. Die zuständige Person muss jedoch erläutern, wie diese Registrierung zustande gekommen ist (siehe3.2.2 und 3.2.3).

In einem Gespräch, in dem persönliche Einwände der Hinterbliebenen zur Sprache kommen, ist es umso wichtiger, mit ihnen in den Dialog zu treten und zu ermitteln, welche Hintergründe diese Einwände haben. Manchmal haben sie beispielsweise keinen generellen Einwand gegen eine Spende, machen aber einen Vorbehalt für bestimmte Organe oder Gewebe.

Hier unten stehen einige Faktoren, die beim Einspruch der Angehörigen eine Rolle spielen können. In dem Dialog wird der/die Bedienstete darauf eingehen.

Liegt eine Zustimmung zur Spende vor? Dann muss diese Zustimmung in der Patientenakte des Spenders und auf dem Spendeformular dokumentiert werden. Nachfolgend ist aufgeführt, wer wofür verantwortlich ist. Beschreiben Sie, wenn möglich, auch den Prozess der Zustimmung.

• Krankenakte: durch den Arzt
• Spendeformular/Todesfallformulare: durch den Arzt
• Pflegedokumentation: durch die Pflegekraft
• DPA, ODC-Akte (bei Organspende): durch den ODC

Bei nicht natürlichem Tod:

• Todesbescheinigung: durch den Rechtsmediziner. (ACHTUNG: Das Spendeformular muss von dem beteiligten Krankenhausarzt ausgefüllt werden.)

Liegt die Einwilligung des Patienten vor und wurden die Angehörigen informiert? Oder haben Sie – falls erforderlich – die Erlaubnis der Hinterbliebenen oder einer bevollmächtigten Person eingeholt?

Und liegt – im Falle eines nicht natürlichen Todes – auch die Genehmigung der Staatsanwaltschaft vor? Dann kann das Spendeverfahren eingeleitet werden.

Im Falle einer Organspende hängt der nächste Schritt von der Art des Verfahrens ab. Schauen Sie in Kapitel 5 für das DBD-Verfahren und in Kapitel 6 für das DCD-Verfahren. Alarmieren Sie immer den diensthabenden ODC. Dies ist über das Organtransplantationszentrum (OTZ) möglich (071 579 57 95).

Im Falle einer Gewebespende melden Sie den potenziellen Gewebespender beim Organtransplantationszentrum an (071 579 57 95). Siehe auch: Teil 2: Gewebespende.

Dieses Kapitel beschreibt das DBD-Verfahren. Das DBD-Verfahren beginnt, nachdem das Gespräch mit der Familie über die Spende geführt wurde. Anschließend wird der Tod festgestellt, die Spenderbehandlung begonnen, die erforderlichen Untersuchungen werden durchgeführt und der Spender wird angemeldet.

Die Untersuchungen und die Anmeldung werden beschrieben in Kapitel 7. In Schema 5 wird beschrieben, in welchem Schritt des Spnahmeprozesses dies stattfindet.

Nachdem Kontraindikationen für eine Spende ausgeschlossen wurden und die Spende mit der Familie besprochen wurde, wird geprüft, welches Verfahren eingeleitet wird: DBD oder DCD. Bei Verdacht auf Hirntod wird das DBD-Verfahren eingeleitet. Der erste Schritt ist die Feststellung des Hirntods. Kontaktieren Sie zur Feststellung des Hirntods den diensthabenden ODC.

Zur Feststellung des Hirntods wird das Hirntodprotokoll verwendet. Dieses Protokoll wurde per Rechtsverordnung festgelegt. Das Hirntodprotokoll muss also befolgt werden, um den Hirntod festzustellen. Das aktuellste Protokoll gilt seit dem 1. Juni 2017.

Im Hirntodprotokoll ist das Konzept des „Whole Brain Death“ der Ausgangspunkt. Nach diesem Konzept liegt ein Hirntod vor, wenn alle Funktionen des Gehirns, einschließlich des Hirnstamms und der verlängerten Markhirns, vollständig und irreversibel verloren sind. Um den Hirntod feststellen zu können, müssen (zusammengefasst) folgende Bedingungen erfüllt sein:

1. Es wurde festgestellt, dass die sogenannten Vorbedingungen erfüllt sind:

• Die Ursache der Hirnverletzung ist bekannt.
• Die Hirnverletzung ist tödlich und unbehandelbar.
• Es gibt keine potenziell reversiblen Ursachen für die Funktionsstörung, wie Hypothermie, Intoxikation, Hypotonie, Blockade der neuromuskulären Übertragung oder eine schwere biochemische oder metabolische Störung. Eine Reanimation in den letzten 12 Stunden kann ebenfalls eine Funktionsstörung zur Folge haben.

2. Medikamentöse Neurodepression ist ausgeschlossen.

3. Es wurde eine klinisch-neurologische Untersuchung durchgeführt.

4. Es wurden ergänzende Untersuchungen durchgeführt, wie Elektroenzephalographie (EEG), transkranielle Dopplersonographie (TCD) oder CT-Angiographie der zerebralen Gefäße (CTA).

5. Es wurde ein Apnoetest durchgeführt.

Apnoetest während einer ECMO-Behandlung

In der Empfehlung des Gezondheidsraad (Gesundheitsrat) „Feststellung des Todes bei postmortaler Organspende“ wird nicht auf die Durchführung des Apnoetests bei Patienten eingegangen, die mit ECMO behandelt werden. Dies liegt daran, dass zum Zeitpunkt der Abfassung dieser Empfehlung hierüber noch unzureichende Klarheit bestand. Folglich ist dies auch nicht im Hirntodprotokoll enthalten. Durch eine temporäre Anpassung der ECMO-Einstellungen ist es oft dennoch möglich, bei ECMO-Patienten einen Apnoetest durchzuführen.

Mittels der nachstehenden Anpassungen der technischen Kriterien für die Durchführung des Apnoetests, wie sie in Paragraph G3.5 des Berichts des Gezondheidsraad beschrieben sind, ist dieser Test bei Patienten an der ECMO oft durchführbar (David M. Greer, JAMA 2020 – Supplement 7).

Während der Vorbereitung:

• Zusätzlich zu 10 Minuten Beatmung mit 100 % Sauerstoff auch 100 % Sauerstoff über den ECMO-Kreislauf verabreichen.
• Den Blutfluss des ECMO-Kreislaufs aufrechterhalten und den Gasfluss über den Oxygenator zurückdrehen, bis ein PaCO2 von mindestens 40 mmHg (5,3 kPa) bzw. ein PaCO2 von mindestens 45 mmHg (6 kPa) bei Personen mit einer chronischen Lungenerkrankung erreicht ist.

Während des Tests:

• Den Blutfluss des ECMO-Kreislaufs aufrechterhalten und den Gasfluss über den Oxygenator auf 0,5–1 L/Minute bei unverändert 100 % Sauerstoff zurückdrehen.
• Bei peripher kanülierter VA-ECMO gleichzeitig den PaCO2-Wert am rechten Arm und am ECMO-Kreislauf post-oxygenator bestimmen, um Gewissheit über den PaCO2-Wert des zum Kopf fließenden Blutes zu haben.

Interpretation

Der Apnoetest kann bei Erreichen eines PaCO2 von 50 mmHg (6,65 kPa) oder höher (bzw. 60 mmHg oder 8 kPa bei Personen mit chronischen Lungenerkrankungen) in beiden Blutgasanalysen ohne das Auftreten von Atembewegungen beendet worden sein.

Wurde auf Basis dieser Schritte der Hirntod festgestellt und liegt die Zustimmung zur Spende vor? Dann füllen Sie das Hirntodformular aus.

Diagnostik bei Kindern unter 1 Jahr

Zur Feststellung des Hirntods bei Kindern unter 1 Jahr ist es erforderlich, die oben genannten Tests nach einer Beobachtungsperiode zu wiederholen. Siehe das Hirntodprotokoll-Dekret. Das Alter des Kindes bestimmt die Länge der Beobachtungsperiode.

Die erforderliche Beobachtungsperiode beträgt:

• Bei Kindern in der Neugeborenenperiode (erste Lebenswoche): 48 Stunden.
• Bei Kindern danach bis zum Alter von 2 Monaten: 24 Stunden.
• Bei Kindern im Alter von 2 bis 12 Monaten: 12 Stunden.

Der Hirntod kann nicht festgestellt werden: Was nun?

Es ist möglich, dass sich während der Durchführung des Hirntodprotokolls aus einem Test ergibt, dass der Hirntod (noch) nicht festgestellt werden kann. Dann gibt es 2 Möglichkeiten:

1. Den Test nach einem bestimmten Zeitraum wiederholen.
2. Zur DCD-Prozedur wechseln.

Die Entscheidung hierüber wird in Absprache mit dem Neurologen, dem Intensivmediziner und der Familie des Patienten getroffen. Die Präferenz gilt stets einer DBD-Prozedur, da dann mehr Organe gespendet werden können und dies in der Regel zu besseren Transplantationsergebnissen führt.

Nach der Feststellung des Hirntods beginnt die ODC mit der Organisation und Koordination des Organspendeverfahrens. Diese Tätigkeiten umfassen unter anderem die Anmeldung des Spenders bei Eurotransplant und die Organisation der Logistik. Siehe hierzu Kapitel 7.

Bis zum Zeitpunkt der Organentnahme ist es wichtig, die Funktion der Organe so gut wie möglich zu erhalten oder zu verbessern. Dies wird als „Spenderbehandlung“ bezeichnet. Dieser Abschnitt gibt hierzu Empfehlungen. Diese Empfehlungen gelten ab dem Zeitpunkt, an dem beschlossen wurde, die lebensverlängernde Behandlung einzustellen, bis zum Zeitpunkt der Organentnahme.

Die Empfehlungen in diesem Abschnitt sind Richtlinien: Es ist nicht Sinn der Sache, starr an ihnen festzuhalten, wenn die Situation des Patienten etwas anderes erfordert. Es wird empfohlen, die Behandlungen aus der Richtlinie zu wählen, mit denen Sie am besten vertraut sind. Die Spenderbehandlung gleicht im Großen und Ganzen der Behandlung von Intensivpatienten.

Es gibt einige spezifische Aspekte, die in diesem Abschnitt beschrieben werden. Der behandelnde Arzt bleibt für die Behandlung des Patienten verantwortlich.

5.3.1 Hämodynamische (In-)Stabilität: Monitoring

Bei Patienten, die einen Hirntod erleiden, treten hämodynamische Veränderungen auf. Ein hämodynamisches Monitoring ist daher notwendig. Ziel ist es, eine gute Organperfusion zu überwachen.

Erstens entsteht durch den ansteigenden intrakraniellen Druck eine kompensatorische systemische Hypertonie, die möglicherweise mit einer Bradykardie einhergeht. Anschließend kann es zu einem Katecholaminsturm kommen, bei dem durch die Katecholaminausschüttung eine starke Sympathikusaktivierung stattfindet, was eine starke Vasokonstriktion mit einem dadurch erhöhten vaskulären Widerstand zur Folge hat und bei dem eine Tachykardie entsteht.

Nach dem Katecholaminsturm kommt es zu einem Verlust der Sympathikusaktivierung, wodurch eine periphere Vasodilatation auftritt. Dies führt zu Hypotonie und kann unbehandelt zu Hypoperfusion führen. Darüber hinaus kann während des Katecholaminsturms ein Lungenödem auftreten.

Außerdem treten oft verschiedene endokrine Veränderungen infolge des Verlusts der Hypophysenfunktion auf. Insbesondere der Hypophysenhinterlappen ist häufig so stark betroffen, dass ein Diabetes insipidus auftritt, mit damit verbundenen Veränderungen des intravasalen Füllungsstatus und Elektrolytveränderungen. Eine reichliche Diurese muss nicht immer die Folge eines Diabetes insipidus sein. Dies kann auch die Folge einer großzügigen Flüssigkeitszufuhr sein und bedarf in diesem Fall keiner Behandlung. Darüber hinaus kann die Insulinkonzentration sinken und sich eine Insulinresistenz entwickeln, wobei es nicht ungewöhnlich ist, dass eine Hyperglykämie entsteht. Ferner kann die Funktion des Hypothalamus vermindert oder verändert sein, wodurch die Kontrolle der Körpertemperatur verloren gehen kann.

Zudem tritt häufig eine Entzündungsreaktion auf, da von dem geschädigten Gehirn Entzündungsmediatoren abgegeben werden. Schließlich treten bei Patienten mit Hirnverletzungen regelmäßig Gerinnungsstörungen auf.

Das hämodynamische Monitoring unterscheidet sich nicht von dem normaler Intensivpatienten.

Dabei muss der Behandler auf das mögliche Auftreten hämodynamischer Veränderungen und einer hämodynamischen Instabilität achten, die schnell und adäquat behandelt werden müssen. Die empfohlene Mindestüberwachung besteht aus: Elektrokardiographie (EKG), invasiver Blutdruckmessung und Überwachung der Diurese. Darüber hinaus kann das Legen eines zentralvenösen Katheters mit gegebenenfalls Monitoring des zentralvenösen Drucks bei niedrigem Schwellenwert in Betracht gezogen werden. Dies angesichts der Wahrscheinlichkeit oder des Vorliegens einer hämodynamischen Instabilität. Bei schwieriger hämodynamischer Kontrolle oder bei Verschlechterung kann das Monitoring durch andere lokal verfügbare Überwachungsmethoden intensiviert werden, mit denen man Erfahrung und Expertise hat. Hierbei ist an Echokardiographie, PiCCO oder einen Swan-Ganz-Katheter zu denken.

Nach derzeitigem Konsens liegt eine adäquate Volumeninfusion bei einer niedrigen erforderlichen Dosis vasoaktiver Substanzen vor, wenn Folgendes gegeben ist:

• Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) 60 – 90 mmHg
• Diurese > 0,5 – 3 ml/kg/Stunde
• Herzfrequenz 60 – 120/min

5.3.2 Flüssigkeitstherapie

Bei hämodynamisch instabilen Spendern ist Volumenersatz die Therapie der ersten Wahl und oft notwendig. Durch den Verlust an intravaskulärem Volumen ist eine Volumengabe erforderlich, um die Perfusion der Organe aufrechtzuerhalten, ohne dabei eine Hypervolämie zu induzieren.

Hierfür können sowohl Kristalloide als auch Kolloide, mit Ausnahme synthetischer Kolloide, verwendet werden.

Eine vermutete Herausforderung bei der Volumentherapie betrifft die entgegengesetzten Ziele für die Nieren- und Lungenspende. Kürzlich wurde jedoch gezeigt, dass ein niedrigerer zentraler Venendruck nicht zu einer verzögerten Funktion oder verminderten Überlebensrate des Nierentransplantats führt. Ein niedrigerer zentraler Venendruck wirkt jedoch schützend auf Herz und Lunge. Strenge Grenzwerte für den zentralen Venendruck sind in diesem Protokoll nicht enthalten. Eine Überwässerung muss jedoch vermieden und ein euvolämer Flüssigkeitshaushalt angestrebt werden.

Häufig wird gewählt, den Spender mit isotonen Kristalloidlösungen zu füllen. Wenn eine häufige Verabreichung von Kristalloidlösungen notwendig ist, kann erwogen werden, auf nicht-synthetische Kolloidlösungen umzusteigen. In der Praxis werden Kolloidlösungen auf der Intensivstation jedoch kaum noch oder gar nicht mehr verwendet. Durch die Verabreichung von Kolloiden kann das insgesamt benötigte Volumen möglicherweise reduziert werden. Dies verringert möglicherweise das Risiko eines Lungenödems.

Empfehlungen zur Volumentherapie

• Streben Sie eine Euvolämie beim Spender an.
• Bevorzugen Sie bei der Volumentherapie eine Bolusgabe anstelle einer kontinuierlichen Verabreichung, um das Risiko einer Hypervolämie zu vermeiden.

5.3.3. Hämodynamische Unterstützung

Wenn die Volumentherapie nicht ausreicht, um die hämodynamischen Ziele zu erreichen, wird die Verabreichung eines Vasopressors und/oder Inotropikums empfohlen. Hierfür können verschiedene Mittel eingesetzt werden.

Auf vielen Intensivstationen wird Noradrenalin am häufigsten verwendet. Noradrenalin hat eine alpha-agonistische Wirkung, bei der der periphere vaskuläre Widerstand zunimmt und infolgedessen der Blutdruck steigt. Darüber hinaus hat es auch eine beta-1-agonistische Wirkung, die zu einer Erhöhung der Herzfrequenz und des Herzzeitvolumens führt. Noradrenalin kann mit anderen vasoaktiven Medikamenten wie Dobutamin, Milrinon oder Enoximon kombiniert werden. Es sollte eine möglichst niedrige Dosierung von Noradrenalin angestrebt werden. Bei höheren Dosierungen besteht nämlich ein höheres Risiko für eine kardiale Dysfunktion nach der Transplantation und eine höhere Sterblichkeit der Empfänger.

Ein weiteres Mittel, das verwendet werden kann, ist Dopamin. In der Praxis wird dies jedoch selten verabreicht.

Wenn höhere Dosierungen von Katecholaminen erforderlich sind, kann auch Vasopressin verabreicht werden. Dies wirkt schützend auf die Herzfunktion und führt dazu, dass möglicherweise mehr Organe für eine Transplantation verfügbar bleiben. Beginnen Sie mit der Verabreichung von Vasopressin in einer niedrigen Dosierung und steigern Sie diese bis zu einer Maximaldosierung von 40 mU/kg/Stunde. Als Alternative zu Vasopressin kann Terlipressin (1 mg i.v.-Bolus) verabreicht werden.

Eine negative Folge vasoaktiver Medikamente mit agonistischer Wirkung auf Alpha-Rezeptoren ist eine Zunahme der Permeabilität der Lungenkapillaren. Dies kann zu einem Lungenödem führen. Darüber hinaus kann die Stimulation von Alpha-Rezeptoren möglicherweise zu einer Vasokonstriktion der Koronar- und Mesenterialarterien führen. Vermeiden Sie hohe Dosierungen von Beta-Agonisten bei potenziellen Herzspendern, um unter anderem eine Herunterregulierung (Downregulation) von Beta-Rezeptoren zu verhindern. Erwägen Sie zudem rechtzeitig den Einsatz zusätzlicher positiv inotroper Medikamente, wie beispielsweise eines Phosphodiesterasehemmers.

Empfehlungen zur hämodynamischen Unterstützung

• Beginnen Sie mit Vasopressoren und/oder Inotropika gemäß dem lokalen Protokoll, wenn die hämodynamischen Ziele mit der Flüssigkeitszufuhr nicht erreicht werden können.
• Vermeiden Sie hohe Dosierungen von Beta-Agonisten bei potenziellen Herzspendern.

5.3.4. Arrhythmien

Bei hirntoten Patienten treten regelmäßig Arrhythmien auf. Sinustachykardie ist die häufigste Arrhythmie, gefolgt von Sinusbradykardie und Vorhofflimmern. Arrhythmien können gemäß den üblichen Richtlinien behandelt werden, jedoch nur, wenn Medikamente mit kürzeren Halbwertszeiten verwendet werden.

Tachykardie

Tachykardie tritt häufig als Folge der erhöhten Katecholsteinkonzentration beim Eintritt des Hirntods oder infolge von Hypovolämie auf. Wenn die Tachykardie zu Hypotonie führt und somit vom Herzen schlecht vertragen wird, kann sich eine kongestive Herzinsuffizienz entwickeln.

Empfehlungen zur Behandlung der Tachykardie

• Schließen Sie behandelbare, aufrechterhaltende Ursachen der Tachykardie aus, bevor Sie eine medikamentöse Behandlung beginnen. Eine solche Ursache kann beispielsweise eine Hypovolämie sein.
• Eine schlecht tolerierte Tachykardie muss mit einem Betablocker behandelt werden. Esmolol wird aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit bevorzugt.
• Wählen Sie vorzugsweise eine intravenöse Verabreichung über eine Perfusorpumpe.

Bradykardie

Bei einem erhöhten intrakraniellen Druck kann es zu einer Cushing-Reaktion kommen. Dabei können Bradykardien (Sinusbradykardie oder Ersatzrhythmus) auftreten, neben Hypertonie und einem möglicherweise abnormalen Atemmuster. Zudem kann es bei einem erhöhten intrakraniellen Druck zu einer Kompression der Hirnnervenkerne kommen, aus denen der Nervus vagus entspringt. Dadurch ist Atropin nicht mehr wirksam.

Empfehlungen für die Behandlung der Bradykardie

• Geben Sie vorzugsweise Isoprenalin aufgrund seiner direkten chronotropen Wirkung auf den Herzmuskel.
• Geben Sie Isoprenalin in einer Dosierung von 1 mcg intravenös. Wiederholen Sie dies jede Minute, bis die Herzfrequenz steigt. Oder setzen Sie die Behandlung mit einer kontinuierlichen Infusion fort, die auf die Herzfrequenz titriert ist.
• Geben Sie bei akuter Notlage Adrenalin.
• Erweist sich eine chronotrope Medikation als unzureichend wirksam, ziehen Sie ein intravaskuläres Pacing in Betracht.

Vorhofflimmern

Vorhofflimmern kann präexistent sein, kann aber auch durch kardiale Stressfaktoren nach oder während des Eintritts des Hirntods auftreten. Darüber hinaus kann es durch Hypovolämie oder Elektrolytstörungen (wie Hypokaliämie und Hypomagnesiämie) ausgelöst werden.

Empfehlungen bei Vorhofflimmern

• Korrigieren Sie, wenn möglich, mögliche zugrundeliegende Ursachen des Vorhofflimmerns.
• Erwägen Sie die Substitution von Magnesium.
• Versuchen Sie eine Kardioversion – chemisch oder elektrisch –, um den Herzrhythmus in einen Sinusrhythmus zu konvertieren. Eine Herzspende ist dann theoretisch noch möglich.

5.3.5. Hypertonie

Bei der Behandlung der Hypertonie muss zwischen präexistenter Hypertonie und neuer Hypertonie unterschieden werden, die die Folge der Katecholamin Ausschüttung oder eines erhöhten intrazerebralen Drucks ist.

Neu aufgetretene, akute Hypertonie muss so schnell wie möglich behandelt werden, um Myokardschäden und Lungenödeme zu verhindern. Bei systolischen Blutdrücken über 200 mmHg oder bei einem mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) über 130 mmHg besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten kardialer Schäden mit der Folge eines Kreislaufstillstands. Bei einem Katecholaminsturm liegt ein systolischer Blutdruck von 200 mmHg für mindestens 10 Minuten und eine Tachykardie von mehr als 140 Schlägen pro Minute vor, ohne andere erkennbare Ursache. Wird dies sofort behandelt, besteht dennoch eine gute Chance auf eine erfolgreiche Herztransplantation.

Hypertonie sollte nach dem lokalen Protokoll mit antihypertensiver Medikation behandelt werden, mit der der Intensivmediziner Erfahrung hat. Bei einer Herzspende sollte Labetalol wegen seiner langen Halbwertszeit vermieden werden.

Empfehlungen zur Behandlung von Hypertonie

• Beginnen Sie bei einem systolischen Blutdruck > 200 mmHg oder einem MAP > 130 mmHg mit einer blutdrucksenkenden Behandlung.
• Verwenden Sie vorzugsweise einen Betablocker (Metoprolol, Esmolol oder Labetalol) oder Nitroprussid, Nitroglycerin oder Nicardipin. Bei einer DCD-Herzenspende ist ein Betablocker die zweite Wahl nach einem Calciumantagonisten.
• Geben Sie bei potenziellen Herzspendern vorzugsweise keine Betablocker, sondern stattdessen eine der Alternativen.

5.3.6. Beatmung

Bei 30 % der Patienten mit neurologischen Schäden tritt ein Lungenschaden auf. Befolgen Sie bei potenziellen Lungenspendern dieselbe Behandlungsstrategie wie bei Patienten mit Lungenschäden auf der Intensivstation. Die Beatmung ist auf lungenschützende Beatmungsbedingungen ausgerichtet.

In den derzeit geltenden Leitlinien zur protektiven Beatmung wird empfohlen, mit einem Tidalvolumen von 6–8 ml/ideales Körpergewicht (in kg) zu beatmen. Dabei sollte der PEEP nach Möglichkeit mit einem Ziel-PEEP von 8–10 cmH2O optimiert werden. Darüber hinaus wird empfohlen, nach dem Apnoetest ein Rekrutierungsmanöver durchzuführen.

Wenn eine Lungenspende nicht möglich ist, behalten Sie die Einstellungen bei, mit denen eine gute Sättigung erreicht wird, und ändern Sie die Beatmungsbedingungen nicht zu stark. Wenn Spielraum vorhanden ist, kann der PEEP gesenkt werden, um die hämodynamische Belastung durch die Beatmung zu verringern.

Empfehlungen zur Beatmung bei möglicher Lungenspende

• Beatmen Sie die Lunge protektiv gemäß den geltenden lungenschützenden Leitlinien.
• Führen Sie nach dem Apnoetest ein Rekrutierungsmanöver durch.
• Erwägen Sie Rekrutierungsmanöver zur Verbesserung des PaO2-FiO2-Verhältnisses.
• Verbessern Sie die Qualität der Lunge durch eine Bronchialtoilette oder eine Absaugung mittels Bronchoskopie.
• Verwenden Sie ein restriktives Flüssigkeitsmanagement.
• Verhindern Sie eine Sekretstase und saugen Sie den Tubus regelmäßig ab.
• Legen Sie eine Magensonde mit Heber ein, um eine Aspiration zu verhindern.
• Stellen Sie das Kopfende des Bettes auf 30 Grad, um eine gute Positionierung des Spenders zu gewährleisten.
• Befolgen Sie die lokalen Richtlinien zur Prävention von beatmungsassoziierter Pneumonie.

5.3.7. Medikamenteneinnahme

Kortikosteroide

Über die Prävalenz des Kortikosteroidmangels bei hirntoten Patienten ist wenig bekannt. Es gibt Hinweise auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit eines relativen Kortikosteroidmangels, aber die klinischen Konsequenzen hiervan sind nicht klar. Untersuchungen zeigen, dass die intravenöse Verabreichung von Methylprednisolon vor Ischämie-/Reperfusionsschäden schützt. Dadurch tritt eine akute Abstoßung seltener auf. Zudem wird hierdurch die Oxygenierung verbessert.

Empfehlungen für die Anwendung von Kortikosteroiden

• Verabreichen Sie nach der Feststellung des Hirntods intravenös 15 mg/kg Methylprednisolon. Dies hat positive Auswirkungen auf die Organfunktion nach der Transplantation. Wiederholen Sie dies alle 24 Stunden.

Vasopressin-Analoga

Bei hirntoten Patienten kommt es häufig zu Schäden an der Hypophyse. Wenn der Hinterlappen der Hypophyse (Neurohypophyse) geschädigt wird, kann sich ein Diabetes insipidus entwickeln, da kein oder weniger antidiuretisches Hormon ausgeschüttet wird. Ein Diabetes insipidus tritt bei 80 % der DBD-Donoren auf. Anzeichen hierfür sind Polyurie (Diurese > 4 ml/kg/Stunde) und Hypernatriämie (> 145 mmol/l), ein Anstieg der Serumosmolalität (≥ 300 mosm/l) sowie ein Abfall der Urinosmolalität (≤ 200 mosmol/kg).

Andere mögliche Ursachen für einen Diabetes insipidus müssen ausgeschlossen werden. Hierbei ist an eine osmotische Diurese infolge von Hyperglykämie oder an eine starke Diurese durch die Verabreichung von Mannitol oder anderen Diuretika zu denken. Eine starke Diurese kann auch das Ergebnis einer großen Flüssigkeitszufuhr sein und bedarf in diesem Fall keiner Behandlung mit Desmopressin. Manchmal ist es bei einer starken Diurese notwendig, das Volumen auszugleichen und eine Euvolämie anzustreben.

Empfehlungen für die Anwendung von Vasopressin-Analoga

• Verwenden Sie bei (Verdacht auf) Diabetes insipidus 1–4 mcg Desmopressin (DDAVP) i.v. Bei anhaltender Polyurie (> 3 ml/kg/Stunde) können weitere 1–2 mcg Desmopressin i.v. verabreicht werden. Dies kann alle 6 Stunden wiederholt werden.
• Vasopressin und Terlipressin haben bei der Behandlung von Diabetes insipidus eine geringere Wirkung. Diese Mittel können jedoch bei der Behandlung hämodynamischer Instabilität eine Rolle spielen.

Schilddrüsenhormon

Bei der Mehrheit der hirntoten Patienten liegen die Konzentrationen von TSH (thyreoideastimulierendes Hormon), T3 und T4 unter dem Normwert. In diesen Fällen liegt oft ein „Sick-Euthyroid-Syndrom“ vor und kein tatsächlicher TSH-Mangel. Diese Patienten benötigen häufig keine Schilddrüsenhormonsubstitution. In der jüngsten Literatur wird davon abgeraten, standardmäßig Schilddrüsenhormone zu verabreichen (Dhar NEJM, 2023).

Empfehlungen für die Verabreichung von Schilddrüsenhormonen

• Verabreichen Sie Schilddrüsenhormone nicht standardmäßig.
• Erwägen Sie die Anwendung von Schilddrüsenhormonen, wenn die hämodynamische Instabilität trotz Euvolämie und optimaler Dosierung vasoaktiver medikamentöser Unterstützung anhält. Schilddrüsenhormone bewirken eine Erigerung der Myokardkontraktilität. Dies ist auf ihre chronotrope Wirkung und auf eine Senkung des systemischen vaskulären Widerstands zurückzuführen.

5.3.8. Kombinierte Hormontherapie

Es wird davon abgeraten, Vasopressin, Kortikosteroide und Schilddrüsenhormon standardmäßig zu substituieren. Wie zuvor beschrieben, wird empfohlen, bei jedem Organspender so früh wie möglich nach dem Hirntod mit Methylprednisolon zu beginnen. Darüber hinaus wird geraten, Vasopressin und Schilddrüsenhormon für Patienten zu reservieren, die trotz optimaler Therapie hämodynamisch instabil bleiben.

Empfehlungen für die Anwendung einer kombinierten Hormontherapie

• Wählen Sie eine kombinierte Hormontherapie nicht standardmäßig.

5.3.9. Glukoseregulation

Hyperglykämie tritt bei hirntoten Patienten häufig auf und ist wahrscheinlich die Folge hoher Katecholaminkonzentrationen und der Verabreichung von Kortikosteroiden. Es gibt wenig bekannte Forschung zur Wirkung der Glukosekontrolle bei Organspendern.

Empfehlungen zur Glukoseregulation

• Folgen Sie der gängigen Praxis: Streben Sie einen Serumglukosewert von 6 – 8 mmol/l an.

5.3.10. Elektrolyte

Bei DBD-Spendern können Elektrolytstörungen auftreten. Daher ist besondere Aufmerksamkeit auf eine Hypernatriämie infolge eines Diabetes insipidus erforderlich (siehe 5.3.7).

Es wird empfohlen, Elektrolytstörungen gemäß der Leitlinie für Elektrolytstörungen zu behandeln, wobei geraten wird, Normwerte anzustreben. Elektrolytstörungen stellen keine Kontraindikation für eine Transplantation dar.

Empfehlungen zur Behandlung von Elektrolytstörungen

• Streben Sie Elektrolytnormwerte an.
• Befolgen Sie zur Behandlung von Elektrolytstörungen die Leitlinie für Elektrolytstörungen.

5.3.11. Transfusionsgrenzen

Es ist keine Literatur über den Einfluss der Transfusion von roten Blutkörperchen auf die kurzfristige Konservierung von Donorgorganen bekannt. Folgen Sie daher der gängigen Praxis, bei der ein Hämoglobinspiegel von bis zu 4,3 mmol/l akzeptiert wird. Bei einem Wert von unter 4,3 wird empfohlen, rote Blutkörperchen zu transfundieren. Diese Empfehlung basiert auf großen randomisierten und kontrollierten Studien bei schwer kranken Patienten, bei denen kein Unterschied im Überleben bei einem hohen Grenzwert (Hb 6 mmol/L) im Vergleich zu einem niedrigen Grenzwert festgestellt wurde. Es gibt keine Literatur zu Thrombozytenkonzentrationen oder Gerinnungszeiten bei Organspendern.

Empfehlungen zu Transfusionsgrenzen

• Folgen Sie der gängigen Praxis: Hb > 4,3 mmol/L.
• Bei klinischen Blutungen Thrombozyten und/oder Plasmafaktoren.
• Konsultieren Sie den annehmenden Arzt, bevor Sie eine perioperative Korrektur von Gerinnungsfaktoren vornehmen.

5.3.12. Temperaturregulation

Bei hirntoten Patienten kann es zu einem Verlust der Temperaturregulation kommen. Dies kann potenziell zu Hypothermie führen. Es ist bekannt, dass Hypothermie zu verschiedenen Problemen führen kann. So können unter anderem Gerinnungsstörungen und Rhythmusstörungen entstehen. Das Kühlen auf 34 °C wird nicht empfohlen (Patel JAMA, 2024). Erwägen Sie bei Fieber passives Kühlen.

Empfehlungen zur Temperaturregulation

• Halten Sie die Temperatur des Spenders > 35 °C.
• Erwägen Sie bei Fieber passives Kühlen.

5.3.13. Ernährung

Hirntote Patienten sollten eine enterale Ernährung gemäß dem lokalen Protokoll erhalten (CherciClin transplant, 2023 (37)).

Empfehlungen zur Ernährung

• Beginnen Sie mit der enteralen Ernährung oder führen Sie diese gemäß dem lokalen Protokoll fort.

5.3.14. Prävention und Behandlung bakterieller Infektionen

Während des ICU-Aufenthalts wird von der prophylaktischen Verabreichung von Antibiotika bei potentiellen Organspendern abgeraten. Eine Ausnahme gilt für die Verabreichung von SDD (selektive Darmdekontamination), die zur Standard-ICU-Behandlung gehört.

Die antibiotische Behandlung bestehender Infektionen muss gemäß dem lokalen oder nationalen Protokoll fortgesetzt oder begonnen werden. Dies gilt auch für neue Infektionen, die durch mikrobiologische Diagnostik bestätigt wurden. Diese (bestehenden und neuen) Infektionen stellen nicht immer eine Kontraindikation für eine Organspende dar. Bei Vorliegen einer Infektion muss in Absprache mit den Transplantationsärzten über die Eignung der Organe für eine Transplantation entschieden werden.

Empfehlungen zur Prävention und Behandlung von Infektionen

• Entnehmen Sie Blut-, Sputum-, Urin- und gegebenenfalls Wundabstriche bei allen Spendern. Wiederholen Sie dies bei Fieber nach 24 Stunden, falls erforderlich.
• Setzen Sie bereits begonnene Antibiotikabehandlungen fort.
• Behandeln Sie nachgewiesene Infektionen gemäß dem lokalen oder nationalen Protokoll.
• Verabreichen Sie SDD/SOD gemäß dem Protokoll.

Der Verstorbene wird zu dem Zeitpunkt in den Operationssaal gebracht, der im Voraus mit allen Beteiligten, einschließlich der Familie, abgestimmt wurde. Dies geschieht einige Stunden nach der Feststellung des Hirntods.

Formulare

Die folgenden Formulare müssen von der Intensivstation in den OP mitgegeben werden:

• Das Hirntodformular.
• Das vom Arzt ausgefüllte Spendeformular.

Dieses Kapitel beschreibt das DCD-Verfahren. Es befasst sich mit dem Abbruch der Behandlung, der agonalen Phase und der Feststellung des Todes auf der Grundlage zirkulatorischer Kriterien. Schema 6 zeigt, welchen Schritt des Spnahmeprozesses dieses Kapitel behandelt.

Das DCD-Verfahren beginnt, wenn beschlossen wurde, die lebenserhaltende Behandlung eines Patienten zu beenden, und der Hirntod nicht festgestellt werden kann. Bei DCD handelt es sich spezifisch um eine Situation, in der – aufgrund einer sorgfältigen Prognose – der Tod des Patienten erwartet wird und der Zeitpunkt des Versterbens innerhalb bestimmter zeitlicher Grenzen vorhergesehen werden kann. Wenn die Familie der Spende zugestimmt hat, wird der ODC hinzugezogen. Dies kann direkt oder über das Organsentrum erfolgen (071 579 57 95).

Es dauert einige Stunden, bis die Behandlung des Patienten tatsächlich abgebrochen wird. In diesem Zeitraum wird gemäß den Richtlinien des NVIC zur Bereitstellung von Lebensendversorgung gehandelt. Die Bereitstellung von Komfort ist hierbei ein wesentlicher Bestandteil.

Darüber hinaus ist es bei einem potenziellen Spender wichtig, für eine gute Organfunktion zu sorgen (und diese aufrechtzuerhalten). Das bedeutet, dass es notwendig sein kann, medizinische Maßnahmen durchzuführen.

Diese Maßnahmen liegen nicht im Interesse des Patienten, sondern werden zugunsten der Organspende durchgeführt. Der Intensivmediziner bleibt der behandelnde Arzt und ist hierfür verantwortlich. Der ODC kann den Intensivmediziner unterstützen und beraten.

6.1.1 Zu beachtende Punkte bei der DCD-Herzspende

• Seien Sie zurückhaltend bei der Verabreichung von Inotropika, Vasopressiva und anderen kardiodepressiven Medikamenten. Verwenden Sie falls nötig vorzugsweise kurz wirksame Medikamente und versuchen Sie, diese so niedrig wie möglich zu dosieren.
• Damit die Herzperfusionsmaschine funktionieren kann, sollte der Hämatokritwert des Spenders idealerweise > 0,3 l/l betragen.

6.1.2 Zu beachtende Punkte bei der Heparinverabreichung im Rahmen einer DCD-Spende

• Es geht um die Verabreichung von Heparin zugunsten der Qualität von Leber, Lunge, Nieren und Bauchspeicheldrüse.
• Heparin wird zum Zeitpunkt des Abstellens (Switch-off) verabreicht.
• Es wird davon abgeraten, Heparin bei Traumapatienten mit deutlichen äußeren Verletzungen zu verabreichen.
• Im Falle eines Entnahmeverfahrens mit normothermer regionaler Perfusion (NRP) muss das Heparin nicht auf der Intensivstation verabreicht werden. Dies geschieht während des Perfusionsverfahrens im OP.
• Im Falle einer Organspende nach Euthanasie wird ebenfalls Heparin verabreicht. Siehe Richtlinie zur Organspende nach Euthanasie.

6.1.3 Zu beachtende Punkte bei der abdominalen normothermen regionalen Perfusion (aNRP)

aNRP ist eine In-situ-Perfusionstechnik, die bei DCD-Spendern eingesetzt werden kann, dies geschieht im OP. Nach 1-2 Stunden aNRP erfolgt die Organentnahme gemäß Standardprotokoll. Falls indiziert, kann die Leberfunktion während der aNRP getestet werden.

• Die ODCs bestellen die erforderlichen Erythrozytenkonzentrate (Packed Cells) rechtzeitig.
• Damit die aNRP funktionieren kann, sollte der Hämatokritwert des Spenders > 0,3 l/l betragen.

Zwischen der Entscheidung zum Behandlungsabbruch und dem tatsächlichen Abbruch der Behandlung koordiniert das ODC das Spendeverfahren. So sorgt das ODC dafür, dass Untersuchungen zur Beurteilung der Organqualität durchgeführt werden, meldet den Spender bei Eurotransplant an und koordiniert die Logistik. Diese Tätigkeiten werden beschrieben in Kapitel 7.

Es kann vorkommen, dass während des Zeitraums bis zum Behandlungsabbruch Anzeichen auftreten, die auf einen Hirntod hindeuten. In diesem Fall gibt es 2 Möglichkeiten:

1. Fortführung der DCD-Prozedur.
2. Abbruch der DCD-Prozedur und Einleitung des Hirntodprotokolls, um danach zum DBD-Verfahren zu wechseln.

Die Entscheidung hierüber wird in Absprache mit dem Neurologen, dem Intensivmediziner und der Familie getroffen. Wenn sie beschließen, das Hirntodprotokoll durchzuführen, und der Spender bereits bei Eurotransplant angemeldet war, muss der Spender nach der Feststellung des Hirntodes erneut angemeldet werden. Dies ist erforderlich, da die Allokation dann neu gestartet werden muss.

Die Präferenz liegt immer bei einem DBD-Verfahren, da hierbei mehr Organe gespendet werden können und dies in der Regel zu besseren Transplantationsergebnissen führt.

Der Zeitpunkt, zu dem die lebenserhaltende Behandlung beendet wird (der Switch-off), wird mit der Familie, der Intensivstation, dem ODC und dem eigenständigen Entnahmeteam abgestimmt.

Der Behandlungsabbruch findet fast immer auf der Intensivstation statt. Nach Eintritt des Todes ist keine Zirkulation mehr vorhanden. Dies führt zu ischämischen Organschäden. Die Zeit zwischen dem Eintritt des Todes und dem Beginn der Perfusion im Operationssaal (warme Ischämiezeit) muss daher so kurz wie möglich sein. Der Spender wird nach Eintritt des Todes schnell in den OP transportiert, wo das Entnahmeteam bereitsteht.

Der Switch-off kann auch im OP stattfinden. Dies hat den Vorteil, dass die warme Ischämiezeit kürzer ist. Die Entscheidung hierüber muss immer in guter Abstimmung mit der Familie getroffen werden. Diese müssen hierfür ihre Zustimmung geben.

Der Intensivmediziner bleibt für die Behandlung verantwortlich und stellt den Tod fest.

Die Zeitspanne zwischen dem Switch-off und dem Tod des Patienten wird als agonale Phase bezeichnet. Zum Zeitpunkt des Switch-off oder unmittelbar danach wird i.v. Heparin 300 IE/kg Körpergewicht verabreicht. Dies muss geschehen, solange beim Patienten noch eine Zirkulation vorhanden ist. Während der agonalen Phase werden die Perfusion und die Oxygenierung der Organe beobachtet. Das ODC dokumentiert Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung und Sauerstoffsättigung.

Dauer der agonalen Phase

Es gibt eine beträchtliche Variation in der Dauer der agonalen Phase: Manchmal tritt der Kreislaufstillstand nach wenigen Minuten ein, manchmal nach mehreren Stunden oder Tagen. Für die Qualität der Organe darf die agonale Phase nicht länger als 1 bis 2 Stunden dauern.

Nach diesem Zeitraum ist ein Organ weniger oder überhaupt nicht mehr für eine Transplantation geeignet. Wie lang genau dieser Zeitraum sein darf, hängt vom Verlauf der agonalen Phase und den Organen ab, die gespendet werden.

In Tabelle 2 ist die maximale Zeitdauer bis zum Kreislaufstillstand angegeben.

Tabelle 2: Agonale Phase: Maximale Zeitdauer bis zum Kreislaufstillstand

In Absprache mit dem akzeptierenden Arzt kann von diesen Grenzen abgewichen werden.

Bei einem DCD-Verfahren wird der Tod anhand zirkulatorischer Kriterien festgestellt. Das Verfahren hierfür ist beschrieben im Gutachten des Gesundheitsrates. Das Verfahren umfasst 2 entscheidende Momente:

1. Es wurde festgestellt, dass ein Kreislaufstillstand vorliegt.
   1. Es darf keinerlei Zweifel daran bestehen, dass die Blutkreislauf zum Stillstand gekommen ist. Um diese Zweifel auszuschließen, wird empfohlen, eine arterielle Verweilkanüle zu verwenden, die mit ausreichender Sensitivität und Spezifität alle Veränderungen der arteriellen Pulsationen und des Drucks messen kann. Darüber hinaus können bei Bedarf nicht-invasive Untersuchungen durchgeführt werden, wie die nicht-invasive Blutdruckmessung, die Auskultation des Herzens, Elektrokardiographie oder Echokardiographie.
   2. Zur Feststellung des Todes ist das Ausbleiben des Blutflusses somit das entscheidende Kriterium.
2. Nach der Feststellung des Kreislaufstillstands ist eine Beobachtungsperiode ohne medizinische Interventionen eingefügt worden: die 5-minütige No-Touch-Zeit.
   1. Die No-Touch-Zeit ist eine Beobachtungsperiode, in der keine Handlungen am Patienten vorgenommen werden dürfen. Diese Beobachtungsperiode beginnt in dem Moment, in dem festgestellt wird, dass der Blutkreislauf zum Stillstand gekommen ist. Die Periode endet in dem Moment, in dem ausreichend sicher ist, dass der Kreislaufstillstand permanent ist. Diese No-Touch-Zeit wurde in den Niederlanden auf 5 Minuten festgelegt. Voraussetzung ist, dass keine Interventionen mehr stattfinden, die möglicherweise unbeabsichtigt zur Wiederherstellung der Hirndurchblutung führen.
   2. Erst nach der 5-minütigen No-Touch-Zeit kann der Tod endgültig festgestellt werden. Während der 5-minütigen No-Touch-Zeit darf der Donor nicht transportiert werden.

Die verstorbene Person wird direkt nach der Feststellung des Todes in den Operationssaal gebracht. Die Zeit zwischen dem Kreislaufstillstand und dem Beginn der Perfusion muss so kurz wie möglich sein, um die Qualität der Organe zu erhalten.

Formular

Das Spendeformular mit dem Todeszeitpunkt (ausgefüllt durch den Arzt) muss von der Intensivstation in den OP mitgeschickt werden.

Dieses Kapitel beschreibt die Organisation rund um das Spendeverfahren. Der ODC koordiniert dieses Verfahren. Das Kapitel geht auf die durchgeführten Untersuchungen, die Fremdanamnese (Heteroanamnese), die Anmeldung des Spenders bei Eurotransplant und die Logistik ein. Diese Schritte sind Teil sowohl des DBD- als auch des DCD-Verfahrens. In Schema 7 wird dies veranschaulicht.

Bei einem potenziellen Spender werden einige Untersuchungen durchgeführt, um zu beurteilen, welche Organe für eine Spende geeignet sind. Es wird immer Blut für die Gewebetypisierung und Virologie abgenommen. Das ODC kümmert sich um die Logistik dieser Typisierung und der verschiedenen Untersuchungen. Welche Untersuchungen dies sind, steht in Tabelle 3. Empfängerzentren können zusätzliche Untersuchungen anfordern.

Achtung: Bei jedem potenziellen Spender müssen die Untersuchungen durchgeführt werden, die unter „Allgemein/Nieren“ aufgeführt sind. Bei einer Spende anderer Organe kommen die übrigen Untersuchungen hinzu.

Tabelle 3: Durchzuführende medizinische Untersuchungen bei einem potenziellen Spender

Zusätzlich zu den in 7.1 genannten Untersuchungen ist es wichtig, sich ein vollständiges Bild der medizinischen und sozialen Vorgeschichte des (potenziellen) Spenders sowie seiner aktuellen Situation zu machen. Denken Sie hierbei an:

• Alter, Geschlecht und Beruf.
• (Gemessene) Größe und Gewicht.
• Aufnahmeindikation.
• Chronische Erkrankungen wie Hypertonie und Diabetes mellitus.
• Krankheitsgeschichte.
• Todesursache.
• Intoxikationen (Anzahl der Packungsjahre Nikotin, Alkohol- und Drogenkonsum).
• Medikation zu Hause.
• Risikoverhalten in Bezug auf sexuell übertragbare Krankheiten wie HIV.
• Durchgeführte Operationen.
• Allergien.
• Reiseverhalten im vergangenen Jahr: Wo und wann war ein Spender im Jahr vor dem Tod im Ausland (sowohl innerhalb als auch außerhalb Europas).
• Der klinische Verlauf während des Aufenthalts.

Das ODC erhält diese Informationen durch Durchsicht der Patientenakte und durch Gespräche mit der Familie, dem Intensivmediziner und/oder dem Hausarzt des potenziellen Spenders.

Nachdem alle erforderlichen Informationen gesammelt wurden und der Patient als Spender geeignet befunden wurde, meldet das ODC den Patienten bei Eurotransplant an. Eurotransplant weist Organe den Empfängern gemäß den niederländischen Zuteilungsregeln zu.

Als Koordinator des Spendenverfahrens organisiert das ODC die Logistik rund um den Ablauf. Zwischen dem Zeitpunkt der Anmeldung des Spenders und dem Beginn der Organentnahme müssen 4 bis 6 Stunden liegen, bei einer Spende nach Herz-Kreislauf-Stillstand sind dies 8 Stunden.

Diese Zeit ist erforderlich, um die Empfänger zu benachrichtigen und die Vorbereitungen für die Transplantation zu treffen. Die genaue Stundenzahl hängt von den Organen ab, die gespendet werden.

Das ODC regelt die Logistik:

• Ein Operationssaal ist verfügbar.
• Das Entnahmeteam wird alarmiert.
• Das Kreuzprobematerial wird an das Labor geschickt.
• Der Transport der Organe ist geregelt.

Dieses Kapitel bietet dem ODC Hilfestellungen, um die Familienmitglieder über das Spendeverfahren zu informieren und sie während des Verfahrens zu begleiten. In Schema 8 ist zu sehen, dass die Informationsvermittlung und die Betreuung der Familie einen Prozess darstellen, der sich durch das gesamte Verfahren zieht.

Bevor der ODC das Gespräch mit der Familie des Spenders führt, stimmt er die zu besprechenden Themen mit dem Arzt ab. Möglicherweise hat der Arzt einige Themen bereits während des Spendegeprächs besprochen. Der Arzt kann angeben, ob es sinnvoll ist oder nicht, diese Informationen zu wiederholen und weiter zu erläutern.

Es ist wichtig, auf den Informationsbedarf der Familie einzugehen. Dies obliegt der professionellen Einschätzung des ODC. Es wird empfohlen, den behandelnden Arzt oder die Pflegekraft in die Gespräche mit der Familie einzubeziehen.

Themen für das Gespräch sind:

• Die Dauer des gesamten Verfahrens (geben Sie dabei niemals eine exakte Dauer an, da diese schwer einzuschätzen ist).
• Die erforderlichen Untersuchungen zur Feststellung der Eignung der Organe, einschließlich eventueller Nachfragen beim Hausarzt oder anderen Behandlern des Patienten.
• Möglichkeiten für die Familie, auf der Intensivstation anwesend zu sein.
• Möglichkeiten für die Familie, Abschied von dem Patienten zu nehmen und gegebenenfalls spezifische Rituale durchzuführen.
• Der Todeszeitpunkt bei DBD und DCD.
• Das Spendeverfahren und die Art und Weise seiner Durchführung: mit Sorgfalt, Respekt und im Rahmen der gesetzlichen Normen.
• Die medizinische und soziale Vorgeschichte des Patienten (fragen Sie hierzu bei der Familie nach).
• Welche Organe und Gewebe gespendet werden können.
• Die erforderliche Entnahme zugehöriger Strukturen, um die Transplantation zu ermöglichen (man denke an Milz, Blutgefäße und Darm).
• Die Möglichkeit, dass die Organe getestet werden, bevor sie beim Empfänger transplantiert werden.
• Das Gesicht des Verstorbenen nach der Spende: Schnitte und (blasses) Aussehen.
• Das (objektive) Zuteilungssystem, das von Eurotransplant für die Zuteilung der Organe an den/die Empfänger verwendet wird (wobei anzugeben ist, dass es ein Austauschsystem mit anderen Ländern gibt).
• Die Zustimmung zur Forschung an Organen, die abgelehnt werden (siehe 8.2).
• Die Möglichkeit, dass gespendete Organe am Ende doch nicht für eine Transplantation geeignet sind.
• Die Tatsache, dass Organspende immer anonym ist.

Darüber hinaus ermittelt der ODC den Bedarf der Familie in Bezug auf die Nachbetreuung (siehe 8.4 und 8.5), und er beantwortet eventuelle Fragen. Es werden auch Absprachen über die Art und Weise getroffen, wie die Familie weiter über die Operation informiert werden möchte.

Geben Sie schließlich immer die NTS-Broschüre ‚Organspende, Informationen für die Familie‘ mit, damit die Familienangehörigen die Informationen über das Verfahren in Ruhe nachlesen können.

Bei einem kombinierten Organ- und Gewebespendeverfahren regelt der ODC auch das Verfahren rund um die Gewebespende. Dies geschieht gemäß der Beschreibung in Teil 2: Gewebespende. Falls erforderlich, überträgt der ODC die Arbeiten im Zusammenhang mit der Gewebespende auf den Arzt.

Der ODC bespricht während des Gesprächs mit der Familie die Frage, ob eine Zustimmung für die Entnahme von Organen vorliegt, die nicht für eine Transplantation verwendet werden. Dabei kann es sich um zwei Situationen handeln:

Ein Organ, das bereits entnommen wurde, wird zu einem späteren Zeitpunkt doch noch für eine Transplantation abgelehnt. Man denke hierbei an eine Kontraindikation oder an Probleme, die mit dem Empfänger zusammenhängen.

Ein oder mehrere Organe werden ausschließlich zu Forschungszwecken entnommen. Darüber hinaus spendet der Donor auch andere Organe.

Wenn der Patient im Donorregister der Spende ohne Ausschluss der transplantationsbezogenen Forschung zugestimmt hat, muss der ODC für die erste Situation keine Zustimmung von der Familie einholen. Die Familie muss darüber informiert werden, dass der Patient keine Einwände gegen die Verwendung des Organs für die transplantationsbezogene Forschung erhoben hat.

In allen anderen Fällen und wenn nur einige Organe für Untersuchungen entnommen werden, muss die Familie eine spezifische, schriftliche Einwilligung erteilen. Dafür stehen Einwilligungsformulare zur Verfügung.

Alle der Familie erteilten Informationen müssen in den folgenden Akten festgehalten werden:

• Medizinische Akte: durch den Arzt
• Spendeformular / Todesfallformulare: durch den Arzt
• Pflegeakte: durch die Pflegekraft
• DPA-, ODC-Akte: durch das ODC

Bei nicht natürlichem Tod:

• Sterbeurkunden: durch den Leichenbeschauer / Rechtsmediziner.
• Achtung: Das Spendeformular muss von dem beteiligten Arzt des Krankenhauses ausgefüllt werden.

Das ODC fragt in den Gesprächen während des Verfahrens nach dem Bedürfnis der Familie nach Nachsorge. Wenn die Familie dies wünscht, nimmt das ODC 6 Wochen nach dem Tod Kontakt mit der Familie auf. Es kann dann eine Rückmeldung zu den Ergebnissen der Transplantation geben:

• Wurde das Organ transplantiert?
• Was sind Geschlecht und Altersgruppe des Empfängers?
• Funktioniert das Organ noch?
• Bei einem kombinierten Organ- und Gewebeverfahren: Wurden die entnommenen Gewebe für eine Transplantation als geeignet befunden? Und falls bekannt: Hat die Transplantation stattgefunden?

Die Erfahrung zeigt, dass die überwiegende Mehrheit der Hinterbliebenen diese Rückmeldung sehr schätzt und dass dies für sie eine Unterstützung im Trauerprozess sein kann.

Für Hinterbliebene stehen verschiedene Formen der Nachsorge zur Verfügung. Das ODC spricht diese im Gespräch mit der Familie (vor oder nach dem Verfahren) an:

• Lag der Patient kürzere oder längere Zeit auf der Intensivstation? Dann kann die Familie ein Nachgespräch mit den Mitarbeitern dieser Abteilung erhalten.
• Zweimal im Jahr erscheint ein Informationsblatt von und für Hinterbliebene von Organ- und Gewebespendern. Dieses Blatt heißt: „Nabestaanden Contact“. Es kann bestellt werden überinfo@transplantatiestichting.nl.
• Wenn Hinterbliebene mehr über die Auswirkungen einer Transplantation auf das Leben des Empfängers wissen möchten, ist das Buch „Hoe kan ik je ooit bedanken?“ zu empfehlen. In diesem Buch sind verschiedene Dankesbriefe von Empfängern enthalten. Es kann bestellt werden überinfo@transplantatiestichting.nl.
• Regelmäßig kommt es vor, dass der Empfänger eines Organs oder Gewebes sich per Brief bei den Hinterbliebenen des Spenders bedanken möchte. Dieser wird über das ODC an die Hinterbliebenen weitergeleitet. Das ODC überprüft diesen Brief auf Rückverfolgbarkeit. Anschließend nimmt das ODC Kontakt mit der Familie des Spenders auf, um zu fragen, ob sie diesen Brief erhalten möchten.